从2012年开启医改大幕，三明这个福建西北的山城经历了无人问津到名震全国。不过，如今三明医改正遇到改革孤岛的烦恼。

    让三明模式走向全国，是三明医改操盘者詹积富**的心愿。

    4月1日的******深改组会议谈到破除公立医院逐利机制，并表示要立足中国国情，加快推进改革试点，尽快形成可复制、可推广的经验。

    三明既不是全国第一批17个公立医院改革试点城市，也不是首批311个县级公立医院改革试点地区。但自2012年2月开始，在自行试水公立医院改革三年的时间，不仅将医保基金扭亏为盈，还创造了诸多福建乃至全国的“率先”措施。

    2014年2月，分管卫生的国务院副总理刘延东就曾到三明考察医改工作，让全国的目光聚焦在这个山区小城。前后也有多位倾向于卫生部门的“政府派”学者力挺医改的“三明模式”。随后“城市公立医院综合改革试点座谈会”在三明举行。该会议规格甚高，国家卫生计生委主任李斌和财政部副部长王保安分别出席并发表讲话。此次会议被外界解读为两部委对“三明模式”的肯定，是将推向全国的信号。

    然而，尽管仅去年三明就迎来了全国300多批学习考察团，但是鲜有将三明模式在本地复制推广。一些前来考察的代表了解情况后直言，“做法很好，学不了，也没法学!”

    三明医改领导小组组长詹积富认为：“改革是整个利益的调整，这是非常困难的”，“医改难的不是投入，不是方案，而是决心”。

    三明医改究竟动了谁的奶酪，让被上级广为看好的试点推广举步维艰?这其中既有卫生部门与人社部门争夺医保管理权力的持久战，也有地级市向省里要定价权的博弈，同时还触动了医药公司、医生灰色收入等多重利益。

    一位深度参与三明医改的官员对三明医改甚为忧虑：“全国层面的推广再不跟上，三明也要熄火了。”

有权力懂业务的主政者

    54岁的詹积富用指关节有节奏地敲打着茶几，口气中颇有一股大义凛然的味道：“医改是一场没有硝烟的战争，必须要天时地利人和，也就是你想干、会干，还要领导要求你干!”

    此前，在三明医改被称为不可复制的理由中，首当其冲就是詹积富是不可复制的。

    多次来三明调研的朱恒鹏对詹积富评价很高，称他是有权力又懂业务，是一个精力旺盛的官员。詹积富称自己“既是医改的设计者，也是推动者、拍板者”。深谙改革之道的他曾经担任福建省药监局副局长，省医改、省招标领导小组副主任，到外地宣讲三明医改从来只要一瓶水、一只话筒，不需要提前准备。他的下属也介绍，詹积富经常工作到深夜，一有个想法就会立刻召集开会。

    詹积富在三明医改中扮演了不可或缺的角色。其中他做了最重要的两件事，一是把“改政府”作为医改的第一步，将卫生人社统一管理;二是在“三医联动”改革中，剑指药品价格。

    按照三明市政府领导分工的传统做法，教科文卫与社会保障及社会救助分别由两位市领导分管，具体的管理职能则分散到卫生局、人事局、发改委和财政局等。改革开始后，三明将有关“三医”的政府职能部门都集中归口给了时任副市长的詹积富分管，给予充分授权，具体事务上其他领导都不干预。三明市医改领导小组出台的70多份文件，全部由他一人签发。

    詹积富解释：“既然是战役，前线的将领必须要有一切的决定权、处置权、指挥权。”他认为，公立医院改革是改政府，不是改医院。公立医院与院长是操作者，制度与规矩是政府定的，如果这个没改，医院与院长只能在旧的路上走。

    这项将医改权力集中的措施，如今得到福建省领导肯定的同时，却也面临落实推广的难题。

    今年2月26日，福建省深化医药卫生体制改革试点会议上，副省长李红表示：“各地要特别关注医改的操盘手，这点非常重要，像三明的积富同志对医改工作非常熟悉，非常精通，是个专家，国家卫计委等有关部委和全国许多地方都邀请他去讲课。各地对医改的相关工作也要选一个得力的领导来分管。我们省里的分工已进行了调整，虽然我没有分管人社、食品药品监管局等部门，但将所涉及到的医保、药品流通等三医方面都已经调整给我一个人来分管，各地也要迅速调整，这样更有利于医改的统筹进行。”

    除了将医改权力整合外，詹积富还整合了“三保合一”并解决了其归谁管理的问题，保证医保政策出自一个部门。

    2013年6月，三明市将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成“医疗保障基金管理中心”。中心隶属于市政府，暂由财政部门代管(主要考虑国家层面尚未整合管理职责)。

    一位知情人士透露，这项改革最初并不受到省里认可，省人社、卫生两大部门争着要管医保。早在2013年，国家层面社保部门和卫生部门就围绕医保管理权发生过激烈的博弈。三明改革为了不得罪这两方，故将管理权交给财政代管。而事实上，最早将这个山区小城医改推向******的，也是通过财政系统。

    2013年底，财政部副部长王保安带队对三明市公立医院改革情况进行调研。调研结果于2014年4月初发布--《“三医”联动向综合改革要红利--福建省三明市公立医院改革调研报告》。其盛赞三明的医改举措，称“改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的”，并“建议尽快以国务院医改办名义在三明市召开公立医院改革现场会，推广三明市公立医院改革的成功经验”。之后，才有了刘延东以及后来300多批考察团的到访。

    直到今年2月召开的福建省医改试点会议上，副省长李红才对“将医保经办机构整合”表示认可与支持。“合是一定要合的，合起来后放哪里不重要，不管是放卫生，放人社，甚至放财政，省里都同意。但是底线是医保政策的制定必须出自一个部门。”并给各市下了任务，力争在今年上半年完成。

    2013年8月，詹积富从副市长的位置晋升三明市委常委、宣传部长后依旧兼任医改领导小组组长，他在做三明医改操盘手的同时也做着三明模式的推广者，他希望能够推向全国层面，“证明医药卫生体制改革就是要让老百姓享受到用最低的医疗成本换回**的健康保障，其实是有路可走的。”

    然而，正是对詹积富个人魄力表示赞赏的朱恒鹏，抛出了“三明模式既不能持续也不能复制”的观点。“全国能够像詹积富这样懂业务又有权力的官员凤毛麟角。他靠的是行政权力和个人魄力来做，一旦他退休或者离开，改革难以为继。凡是靠行政力量，没有形成机制是难以维持下去的。体制上讲，三明医改是个回光返照。这是当年公费医疗的加强版。”

    一个来自江西某地的人社部门的官员考察学习后称：“这么大力度的改革我们来学习没有用，得请我们市长来才行。”

    詹积富认为，医改难的不是投入，不是方案，而是主政者的决心。“现在面临的问题不是没有‘将’，是有‘将’但是不敢干，好多都是既得利益者。”

挤压药品水分，面临缺货困境

    詹积富援引全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕在今年全国“两会”上的发言，“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有”。他算了一笔账，“省级采购中标价达到出厂价的3到4倍，最终患者支付价格是出厂价的4到5倍，销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%至20%的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10%的手续费”。

    三明要做的就是挤掉这中间的水分。然而，价格调整在省物价局部门，地级市没有这个权力。三明想出了限价的做法。据悉，三明医改中药价得以明显下降，是因为其可以在省招标平台下二次议价。

    改革后，医药费用得到有效控制，医药总费用从2006年-2011年年均19.4%的增长速度，下降到了6.6%，次均门(诊)费用增长6.7%，低于全国7.8%平均增速。出院者平均医药费用实现负增长，实现了总药品费和次均药品费双降。国家卫计委发展研究中心主任应亚珍曾两次到三明蹲点调研，他表示：“这些数据在全国均为罕例。”

    根据三明的官方统计，改革后虽然有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%。詹积富坦言三明整个体量太小，药品用量太小，要想把水分全部剥干，很难。詹坦言，三明应该还有20%的水分没有挤干。

    经济观察报记者在三明走访了解到，三明的9家药品配送企业，全部面临业绩下滑的困境。“我们集团在福建其他地方业绩都在增长，只有三明在下滑。泉州一年销售两个多亿，三明在医改前有6000万到8000万元，现在三明1000万都很难做。”三明荆汕医药公司负责人庄勇介绍。这家公司在三明9家配送企业中体量稍弱。

    尽管配送企业遭遇寒冬，但显然，三明医改的实施对患者，尤其是住院性手术治疗的患者是极为有利的，没有了“回扣”的药品，再加上护理费及手术费报销比例的提高，患者住院的手术治疗费用大大降低。

    但一位三明的医生向记者介绍，医改的实施，对内科患者，尤其是需要使用抗生素的患者极为不利。医改的目的是尽可能节省医保费用的支出，把高价药品与“回

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