中药炮制与中医临床用药的关系

学习指导

提要：古代是医药一体，很多医家既有丰富的临床经验，又对药物有深入的研究。他们在运用中药时，非常注意观察药物的不同处理方法对疗效的影响。中药炮制是中医长期临床用药经验的总结。炮制工艺的确定应以临床需求为依据。炮制工艺是否合理，方法是否恰当，直接影响临床疗效。

重点：1.炮制对临床疗效的影响。 2.炮制对药效的影响。

      3.传统的制药原则。 4.炮制对方剂疗效的影响。

中药炮制与中医临床用药的关系

一、炮制是中医用药的特点

    中医非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系；同时也很注意病人的个体差异。辨证施治又是中医工作的法则，从诊断到治疗整个过程中，都要考虑人体阴阳的盛衰，气血及脏腑的寒热虚实，气候、环境及生活起居对人体的影响。因此，治疗原则、遣方用药都必须根据这些情况，针对病人的具体病证作出正确决定。但中药的性能和作用无有不偏，偏则利害相随，不能完全适应临床治疗的要求，这就需要通过炮制来调整药性。引导药性直达病所，使其升降有序，补泻调畅，解毒纠偏，发挥药物的综合疗效，对提高其临床疗效具有重要的作用，所以中医运用中药基本上都是以炮制后的饮片配方。

    中药由于成分复杂，因而常常是一药多效，但中医治病往往又不是要利用药物的所有作用，而是根据病情有所选择，需要通过炮制对药物原有的性能予以取舍，权衡损益，使某些作用突出，某些作用减弱，充分发挥药物的治疗作用，避免不利因素，力求符合疾病的实际治疗要求。如用何首乌补肝肾、填精血时，就需将生首乌制成熟首乌，以免因滑肠作用伤及脾胃，导致未补其虚，先伤其正。

  疾病的发生、发展是多变的，脏腑的属性、喜恶、生理、病理也各有不同，用药时必须考虑这些因素。如伤寒病，因开始是感受的寒邪，寒邪容易损阳，也易伤中，所以立方用药都要注意保存阳气和顾护脾胃。张仲景治伤寒传经热邪的白虚汤、调胃承气汤，尽管为清泄剂，甘草却要求炙用。因为方中用甘草之目的不是清热泻火而是为了顾护脾胃，防止石膏、知母或大黄、芒硝大寒伤中。再如温病，开始就是感受热邪，热邪最易伤阴，所以吴鞠通用白虎汤治太阴温病，方中甘草要求生用。因温邪上受，首先犯肺，肺胃经脉相通，可顺传于胃，致使肺胃同病，其热势颇盛，用生甘草既可增强泻热作用，又能甘凉生津，兼和脾胃。又如脾与胃互为表里，同居中焦，为后天之本，气血生化之源。但脾气主升，胃气宜降；脾喜燥恶湿，喜温恶寒，胃喜润恶燥，喜凉恶热；脾主运化，胃主受纳；脾病多虚寒，胃病多亢燥；健脾之药多温燥，养胃之药多凉润。所以治脾病的同时，也应考虑胃腑的特点，才能使脾健胃和，共同完成腐熟水谷和运化水谷精微的任务。当脾虚内湿较盛时，苍术为常用药，但宜制用。因湿为阴邪，其性粘滞，难以速除；又因脾虚运化无权，水湿容易停滞中焦。反过来，湿盛又易困脾，降低脾土的运化功能。所以脾虚湿困的病证，疗程较长，用药时间较久。苍术温燥之性甚强，虽能燥湿运脾，但久服过于温燥，容易伤胃阴，助胃热，顾此失彼。苍术制后燥性缓和，且有焦香气，健运脾土的作用增强，就能达到慢病缓治的用药要求。

    气候、环境不同，对用药要求也不同。如春季气候转暖，夏季气候炎热，腠理疏松，用药不宜过于燥热和辛散。秋季气候转凉，空气干燥，用药不宜过燥。冬季气候寒冷，腠理致密，用药不宜过于寒凉。北方气候干燥，用药偏润；南方气候炎热潮湿，用药不宜过于滋腻。北方人一般禀赋较强，要求药力较猛，若药力太弱，则药不胜病；南方人一般禀赋较弱，用药较清淡，若药力太猛，则易伤正气。为了适应气候，环境的差异，就需要通过炮制来调整中药的性能。如外感风寒，麻黄冬秋季宜生用，春夏季宜用麻黄绒。紫苏，秋、冬季宜用苏叶，取其发汗解表力强；夏季用苏梗，取其发散力弱，以免过汗，同时又能理气化湿。

由此可知，中药必须经过炮制，才能适应中医辨证施治、灵活用药的要求，所以炮制是中医运用中药的一大特色，是提高临床疗效的重要环节。

二、中药炮制与临床疗效  

古代是医药一体，很多医家既有丰富的临床经验，又对药物有深入的研究。他们在运用中药时，非常注意观察药物的不同处理方法对疗效的影响。如明·《医学入门》在叙述栀子不同药用部位的功效时云：“用仁去心胸热，用皮去肌表热，寻常生用。”清·《本草便读》又云：“炒焦入血，炒黑则能清血分郁热。”清·《本经逢原》在论述香附各种炮制方法与疗效的关系时指出：“入血分补虚童便浸炒；调气盐水浸炒；行经络酒浸炒；消积聚醋浸炒；气血不调，胸膈不利，则四者兼制；肥盛多痰，姜汁浸炒；止崩漏血，便制炒黑；走表药中，则生用之。”由此可见，中药炮制是中医长期临床用药经验的总结。炮制工艺的确定应以临床需求为依据。炮制工艺是否合理，方法是否恰当，直接影响到临床疗效。因此，中药炮制与医疗的关系十分密切，在中医药文献中记载较多。如宋代《太平圣惠方》就有“炮制失其体性，筛罗粗恶，分剂差殊，虽有疗疾之名，永无必愈之效，是以医者必须殷勤注意”。说的就是中药炮制与医疗的的关系。如果炮制不合法度，就会失去固有的性能，对医疗而言是有名无实，达不到治病的作用。明代《本草蒙鉴》又载“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失……”，这表明了严格掌握（火候），质量标准的重要性。清代《修事指南》又载“炮制不明，药性不确，则汤方无准，而病症不验也”，这都指明了炮制与药性、与临床疗效的密切关系。

1 净制与临床疗效

由于原药材常常混有一些杂质或非药用部分，或各个部位作用不同，若一并入药，则难于达到治疗目的，甚至造成医疗事故。从古至今，医药家对中药的净度都十分重视，如汉代《金匮玉函经》证治总例云“或须皮去肉，或去皮须肉，或须根去茎，又须花须实，依方拣采，治削，极令净洁”，就明确指出药用部位和净度的要求，《中国药典》炮制通则将净制列为三大炮制方法之一。如麻黄，茎具有发汗作用，而根具有敛汗作用，如巴戟天的木心为非药用部分，且占的比例较大，若不除去，则用药剂量不准，降低疗效。有的原药材中还可能混有外形相似的其他有毒药物，如八角茴香中混入莽草，黄芪中混入狼毒，贝母中混入光菇子(丽江慈菇)，天花粉中混入王瓜根等，这些异物若不拣出，轻则中毒，重则造成死亡。

2加工切制与临床疗效

药材切制的目的是为了提高煎药的质量，或者利于进一步炮制和调配。药材切制前需经过润泡等软化操作，使软硬适度，便于切制。但控制水处理的时间和吸水量至关重要。若浸泡时间过长，吸水量过多，则药材中的成分大量流失，降低疗效，并给饮片干燥带来不利影响。若饮片厚度相差太大，在煎煮过程中会出现易溶、难溶、先溶、后溶等问题，浸出物将会取气失味或取味失气，达不到气味相得的要求。如调和营卫的桂枝汤，方中桂枝以气胜，白芍以味胜。若白芍切厚片，则煎煮时间不好控制。煎煮时间短，虽能全桂枝之气(性)，却失白芍之味；若煎煮时间长，虽能取白芍之味，却失桂枝之气。方中桂枝和白芍为主药，均切薄片，煎煮适当时间，即可达到气味共存的目的。饮片干燥亦很重要，切制后的饮片因含水量高，若不及时干燥，就会霉烂变质。干燥方法和干燥温度不当，也会造成有效成分损失，特别是挥发性成分或对日光很敏感的部分，若采用高湿干燥或曝晒，疗效会明显降低。

3加热炮制与临床疗效  

加热是中药炮制的重要手段，其中炒制和煅制应用最广泛。药物炒制，其方法简便，在提高疗效，抑制偏性方面作用较大。采用炒法处理，可从多种途径改变药效。许多中药经过炒制，可以产生不同程度的焦香气，收到启脾开胃的作用，如炒麦芽、炒谷芽等。白术生品虽能补脾益气，但其性壅滞，服后易致腹胀，炒焦后不仅能健运脾气，且无壅滞之弊，又能开胃进食。种子和细小果实类药物炒后不但有香气，而且有利于溶媒渗入药物的内部，提高煎出效果。苦寒药物炒后苦寒之性缓和，免伤脾阳，如炒栀子。温燥药或作用较猛的药经炒后可缓和烈性，如麸炒苍术、枳实。有异味的药物炒后可矫臭矫味，利于服用，如麸炒僵蚕。荆芥生用发汗解表，炒炭则能止血。干姜与炮姜仅就温中散寒的作用而言，干姜性燥，作用较猛，力速，适于脾胃寒邪偏盛或夹湿邪者；炮姜则作用缓和持久，适于脾胃虚寒之证。由此可见了，中药采用清炒或加辅料炒等法处理，能从不同途径改变药效，以满足临床用药的不同要求。

  煅制常用于处理矿物药、动物甲壳及化石类药物，或者需要制炭的植物药。矿物药或动物甲壳类药物，煅后不但能使质地酥脆，利于煎熬和粉碎，而且作用也会发生变化。如白矾煅后燥湿、收敛作用增强。自然铜煅后可提高煎出效果。血余通常不入药，但煅炭后则为有效的止血药。

  此外，如生地加热蒸制成熟地，其性味、功效都发生明显的变化。川乌、草乌加热煮制后，其毒性显著降低，保证了临床用药安全有效。杏仁火单制后利于有效成分的保存和煎提。木香煨后实肠止泻作用增强等等。

4辅料(包括药汁)制与临床疗效  

中药经辅料制后，在性味、功效、作用趋向、归经和毒副作用方面都会发生某些变化，从而**限度地发挥疗效。中药加入辅料用不同方法炮制，可借助辅料发挥协同、调节作用，使固有性能有所损益，以尽量符合治疗要求。如苦寒药通常气薄味厚，通过酒制，利用酒的辛热行散作用，既可缓和苦寒之性，免伤脾胃，又可使其寒而不滞，更好地发挥清热泻火作用。活血药酒制可使作用增强而力速，适于瘀阻脉络、肿痛较剧或时间较短需速散者。滋腻药物也是气薄味厚，易影响脾胃的运化，酒能宣行药势，减弱粘滞之性，使其滋而不腻，更易发挥药力。活血药醋制能使作用缓和而持久，提高疗效，适用于血脉瘀滞引起的出血证，如醋五灵脂；或积聚日久，实中夹虚，需缓治者，如醋大黄。温肾药以盐制是味的扶助，使气厚之药得到味的配合，达到“气味相扶”的目的，增强其补肾作用，如盐补骨脂。姜制药物可增强其化痰止呕的作用，如姜半夏、姜竹茹等。蜜制能增强止咳药或补气药的作用。如紫菀生用虽然化痰作用较强，但能泻肺气，只适于肺气壅闭，痰多咳嗽的患者，若肺气不足的病人，服用后，有的可出现小便失禁，尤其是小儿；用甘温益气的蜜炼制后可纠此弊，并能增强润肺止咳之功。药汁制可发挥辅料与主药的综合疗效，如吴茱萸辛热，以气胜，黄连苦寒，以味胜，用吴茱萸制黄连，一冷一热，阴阳相济，无偏胜之害，故萸黄连长于泻肝火以和胃气。总之，中药通过不同的方法和不同的辅料炮制后，可以从不同的途径，以不同的方式，趋利避害，提高疗效。

三、传统制药的原则 

清代徐灵胎将传统的制药原则归纳为：相反为制，相资为制，相畏为制，相恶为制。其具体方法为：或制其形，或制其性，或制其味，或制其质。

    相反为制：是指用药性相对立的辅料(包括药物)来制约中药的偏性或改变药性。如用辛热升提的酒来炮制苦寒沉降的大黄，使药性转降为升。用辛热的吴茱萸炮制黄连，可杀其大寒之性。用咸寒润燥的盐水炮制益智仁，可缓和其温燥之性。

  相资为制，是指用药性相似的辅料或某种炮制方法来增强药效。资，有资助的意思。如用咸寒的盐水炮制苦寒的知母、黄柏，可增强滋阴降火作用。酒炙仙茅、阳起石，可增强温肾助阳作用。蜜炙百合可增强其润肺止咳的功效。蜜炙甘草可增强补中益气作用。

    相畏(或相杀)为制，是指利用某种辅料来炮制某药物，以制约该药物的毒副作用。如生姜能杀半夏、南星毒(即半夏、南星畏生姜)，故用生姜来炮制半夏、南星。另外一些辅料，古代医药著作在论述配伍问题时虽未言及，但在炮制有毒中药时常用到它们，因此，也应列为“相畏为制”的内容。如用白矾、石灰、皂荚制半夏、南星；蜂蜜、童便、黑大豆制川乌；豆腐、甘草制马钱子等。

  相恶为制，是中药配伍中“相恶”内容在炮制中的延伸应用。“相恶”本指两种药物合用，一种药物能使另一种药物作用降低或功效丧失。一般属于配伍禁忌。但据此理，炮制时可利用某种辅料或某种方法来减弱药物的烈性(即某种作用减弱，使之趋于平和，以免损伤正气。如麸炒枳实可缓和其破气作用；米泔水制苍术，可缓和苍术的燥性。辛香药物加热可减弱辛散之性，如煨木香无走散之性，惟觉香燥而守，能实大肠，止泻痢。对服用后有不良反应的药物，“相恶为制”与“相畏为制”意义相似。

  制其形，是指改变药物的外观形态和分开药用部位。“形”，指形状、部位。中药因形态各异，体积较大，不利于配方和煎熬，所以，在配方前都要加工成饮片，煎熬时才能达到“药力共出”的要求。常常通过碾、捣或切片等处理方法来达到目的。不同药用部位功效有异，需分开入药。如《本草蒙筌》云：“根梢各治，尤勿混淆。”当归甘草就是分根梢入药的例子。

  制其性，是指通过炮制改变药物的性能。如通过炮制，增加药物的香气，以达启脾开胃的作用；除其臭气，以利服用。抑制过偏之性，免伤正气；改变药物寒、热、温、凉或升、降、浮、沉的性质，满足临床灵活用药的要求。

  制其味，是指通过炮制，调整中药的五味或矫正劣味。根据临床用药要求，用不同的方法炮制，特别是用辅料炮制，能改变中药固有的味，使某些味得以增强或减弱，达到“制其太过，扶其不足”之目的。

  制其质，即通过炮制，改变药物的性质或质地。改变药物质地，有利于**限度发挥药物疗效。如穿山甲砂炒至酥泡，龟板、鳖甲砂炒至酥脆，矿物药煅或淬等，均有利于煎出有效成分或易于粉碎。改变药物性质的内容较广，包括改变药性和功能。如毒剧药多以蒸、煮等法加热透心而有余味。药物煨或制霜，既要求保留原有性质，又能纠偏。加入它药共制，或发酵，或复制等，都是在无损或少损固有药效的前提下，增加新的作用，扩大治疗范围或抑制其偏性，更好地适应临床用药的需要。

四、炮制对药性的影响

  炮制对药性的影响包括对性味、升降浮沉、归经、毒性的影响等。

1炮制对四气五味的影响

  四气五味是中药的基本性能之一，它是按照中医理论体系，把临床实践中所得到的经验进行系统的归纳，以说明各种药物的性能。性(气)和味都是每个药物所固有的，并且各有所偏，中医就是借助它的偏性治疗阴阳偏胜偏衰的病变。性是根据药物作用于机体所表现出来的反应归纳得到的，是从性质上对药物多种医疗作用的高度概括。味一般是通过口尝而得，但有相当一部分药物其味并不明显，所以味也是反映了药物的实际性能。性和味是一个不可分割的整体，不同的性和味相配合，就造成了药物作用的差异，既能反映某些药物的共性，又能反映各药的个性。炮制常常通过对药物性味的影响，从而达到调整药物治疗作用的目的。炮制对性味的影响大致有三种情况：一是通过炮制纠正药物过偏之性。如栀子苦寒之性甚强，经过辛温的姜汁制后，能降低苦寒之性，以免伤中，即所谓以热制寒，称为“反制”。二是通过炮制，使药物的性味增强。如以苦寒的胆汁制黄连，更增强黄连苦寒之性，所谓寒者益寒；以辛热的酒制仙茅，增强仙茅温肾壮阳作用，所谓热者益热，称为“从制”。三是通过炮制，改变药物性味，扩大药物的用途。如生地甘寒，具有清热凉血、养阴生津作用；制成熟地后，则转为甘温之品，具有滋阴补血的功效。即一者性寒，主清；一者性温，主补。天南星辛温，善于燥湿化痰，祛风止痉；加胆汁制成胆南星，则性味转为苦凉，具有清热化痰，息风定惊的功效。

  2炮制对升降浮沉的影响

  升降浮沉是指药物作用于机体的趋向，它是中医临床用药应当遵循的规律之一。升降浮沉与性味有密切的关系。一般而言，性温热、味辛甘的药，属阳，作用升浮；性寒凉、味酸苦咸的药，属阴，作用沉降。升降浮沉还与气味厚薄有关。清·《本草备要》云：“气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降，气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者可升可降。”药物经炮制后，由于性味的变化，可以改变其作用趋向，尤其对具有双向性能的药物更明显。明·《本草纲目》云：“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶。”药物大凡生升熟降，辅料的影响更明显，通常酒炒性升，姜汁炒则散，醋炒能收敛，盐水炒则下行。如黄柏原系清下焦湿热之药，经酒制后作用向上，兼能清上焦之热。黄芩酒炒可增强上行清头目之热的作用。砂仁为行气开胃、化湿醒脾之品，作用于中焦，经盐炙后，可以下行温肾，治小便频数。莱菔子能升能降，生品以升为主，用于涌吐风痰；炒后则以降为主，长于降气化痰，消食除胀。由此可见，药物升降浮沉的性能并非固定不变，可以通过炮制改变其作用趋向。

  3炮制对归经的影响

  药物作用的部位常以归经来表示，它是以脏腑经络理论为基础的。所谓归经就是指药物有选择性地对某些脏腑或经络表现出明显的作用，而对其他脏腑或经络的作用不明显或无作用。如生姜能发汗解表，故入肺经，又能和胃止呕，故入胃经。中药炮制很多都是以归经理论作指导的，特别是用某些辅料炮制药物，如醋制入肝经，蜜制入脾经，盐制入肾经等。很多中药都能归几经，可以治几个脏腑或经络的疾病。临床上为了使药物更准确地针对主证，作用于主脏，发挥其疗效，需通过炮制来达到目的。药物经炮制后，作用重点可以发生变化，对其中某一脏腑或经络的作用增强，而对其他脏腑或经络的作用相应地减弱，使其功效更加专一。如益智仁入脾、肾经，具有温脾止泻、摄涎唾、固精、缩尿等功效；盐炙后则主入肾经，专用于涩精、缩尿。知母入肺、胃、肾经，具有清肺、凉胃、泻肾火的作用；盐炙后则主要作用于肾经，可增强滋阴降火的功效。青皮入肝、胆、胃经，用醋炒后，可增强对肝经的作用。生地可入心经，以清营凉血为长，制成熟地后则主入肾经，以养血滋阴、益精补肾见长。

  总之，炮制对药物的影响是多方面的，如在上述例子中，生地制成熟地后，不但性味发生改变，归经、功效也发生了变化。但因脏腑、经络的病变可以相互影响，在临床应用时，又不能单纯受归经的限制，必须与整个药性结合起来考虑。

  4炮制对药物毒性的影响

  在古代医药文献中，早期的“毒药”通常是药物的总称。所谓“毒”主要是指药物的偏性。利用“毒”来纠正脏腑的偏胜偏衰。后世医药著作中所称的“毒”则是具有一定毒性和副作用的药物，用之不当，可导致中毒，与现代“毒”的概念是一致的。药物通过炮制，可以达到去毒的目的。去毒常用的炮制方法有净制、水泡漂、水飞、加热、加辅料处理、去油制霜等。这些方法可以单独运用，也可以几种方法联合运用。如蕲蛇去头，朱砂、雄黄水飞，川乌、草乌蒸或煮制，甘遂、芫花醋制，巴豆制霜等，均可去毒。

  炮制有毒药物时一定要注意去毒与存效并重，不可偏废，并且应根据药物的性质和毒性表现，选用恰当的炮制方法，才能收到良好的效果。否则，顾此失彼，可能造成毒去效失，甚至效失毒存的结果，达不到炮制目的。中药炮制降低药物毒性的主要途径分为三个方面：①使毒性成分发生改变，如川乌、草乌等。②毒性成分含量减少，如巴豆、马钱子等。③利用辅料的解毒作用，如白矾制天南星、半夏等。

五、炮制与方剂疗效的关系

    中药是中医治病的物质基础，而中医运用中药又常常是组成复方应用，药物的炮制方法通常又是根据组方的需求而定的。饮片（各炮制品的总称）质量的好坏对方剂的疗效和适应证有直接的影响。由于方剂对方中药物的炮制要求常用脚注方式标明（亦有直接冠以炮制品名的）或在用法中予以说明，这样就把炮制与方剂的疗效紧密结合起来了。

    1提高方剂疗效

    在成方中，各药究竟应选用什么炮制品是由方剂的功效而定的。中医在临床时，遣方用药和炮制品的选用又是由病人的具体情况而定的。为了确保临床疗效，通常可以从下述几个方面着手。

（1）增强方剂中药物的作用

要达到此目的，就须将方中药物进行炮制，使有效物质易于溶出或利于保存，并调整其药性，发挥各自的擅长。如三子养亲汤中的紫苏子、白芥子、莱菔子均需炒爆。中医认为，治痰以顺气治标，健脾燥湿治本；但气实而喘者，以顺气降逆治本，治痰为标。三子养亲汤的适应证恰好是气实而喘，痰盛懒食，故本方的功效是降气平喘，化痰消食。紫苏子炒后辛散之性减弱，而温肺降气作用增强，其降气化痰、温肺平喘之功明显；白芥子炒后过于辛散耗气的作用有所缓和，温肺化痰作用增强；莱菔子炒后由升转降，功效由涌吐风痰而变为降气化痰，消食除胀。方药均与病证相符，可使全方降气平喘、化痰消食作用增强。又如痛泻要方（白术、白芍、陈皮、防风）主治肝旺脾虚的腹痛泄，由于脾虚运化失常，故腹痛肠鸣泄泻，泻必腹痛而脉弦是其主症。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，肝旺脾虚，故令痛泻”。其病机是先因脾虚，后受肝侮，脾受肝制，导致肝旺脾虚”。中医治病原则是实则泻之，虚则补之，故立此泻肝补脾之法。故方中白术健脾补中为方中主药，但生品健脾燥湿力强，并有滞气而致腹胀，尤其脾虚患者更易如此，故原方要求土炒，以增强补脾止泻之能，以土炒之法，又可避免气滞脾胀，更适合该方病机。白芍泻肝缓急以止痛，本来用其酸寒泻肝恰好，但又恐其酸寒伤其脾阳，（一般脾虚偏寒，多指脾阳虚）故白芍原方要求炒白芍，以缓其酸寒，使其泻肝而不伤脾阳。陈皮原方要求炒，根据《本草蒙鉴》“炒者取芳香之性”。陈皮炒后香气更浓，取其芳香醒脾，疏利气机，以达理气和中之效。防风原方生用，取其散肝疏脾，能生脾阳之效。但久泻不止或肠风下血，可用炒防风或防风炭。炒或炒炭后，降低了祛风之能而增强了止泻或止血效果。由此可见，在方剂中药物炮制能突出中医治病优势，提高方剂疗效。

（2）保证方中各药比例准确,充分发挥配伍后的综合疗效

这主要是通过净制工序来解决。如山茱萸的核、金樱子的毛核、巴戟天的木心、关黄柏的粗皮（栓皮），均为非药用部分，而且占的比例较大，若不除去，则势必使该药在方中的实际比例大为减小，不能很好发挥全方作用。如二妙散，具有清热燥湿的功效，是治疗湿热下注的基础方。方中黄柏苦寒，清热燥湿，是主药；苍术苦温，燥湿健脾，既祛已成之湿，又杜湿邪之源。方中苍术要求制用，黄柏原方要求炒，现多生用。若方中苍术生用，则过于辛温而燥；黄柏若为关黄柏，不除去粗皮，就等于减少了黄柏的实际用量。这样，全方燥湿之力虽然甚强，但清热之力不足，不但收不到预期效果，还恐有湿热未去，热邪反而增加，先有化燥伤阴之虞。

（3）增强对病变部位的作用

由于组成方剂的中药常常对多个脏腑、经络有作用，但病人通常又并非各个部位都发生病变，临床上有时就嫌其药物作用分散，甚至对未病部位产生不良反应。为了使药物集中在病变部位发挥疗效，常常加入辅料炮制，使其对病变部位的作用增强，而对无关部位的作用减弱。这样既能突出方剂对主脏主腑的治疗作用，又不致于影响其他无关的脏腑。方剂通过药物的配伍，虽然归经不是各药的简单相加，但方中药物归经的变化对全方的作用是有明显影响的。如缩泉丸，方中的益智仁主入脾经，兼人肾经；山药主入脾经，兼入肺、肾经；乌药主入肾经，兼入脾、肺、膀胱经。益智仁盐炙后则主入肾经，为方中君药，具有温肾纳气，固涩小便的作用。三药合用，温肾祛寒，健脾运湿，使全方作用侧重于肾，兼能顾脾。肾气足，则膀胱固，同时健后天之脾又可益先天之肾。故该方的主要功效是温肾缩尿，常用于下无虚冷，小便频数及小儿遗尿。

（4）突出临床需要的药效，提高全方的医疗效果

由于中药通常是一药多效，但在方剂中并不需要发挥该药的全部作用，特别是在不同方中，同一药物所起的作用并不一样。如麻黄在麻黄汤中起发汗解表，宣肺平喘作用，故原方生用，并要求去节，取其发汗平喘作用强；在越婢汤中，用麻黄意在利水消肿，故生用而未要求去节，取其利水力较强而性兼发泄；在三拗汤中，麻黄主要起宣肺平喘的作用，故原方注明不去节（亦云不去根节）取其发散之力不太峻猛，梁代陶弘景还认为节止汗。若表证不明显者，临床常用蜜炙麻黄，不仅增强止咳平喘之功，而且可以减弱发汗之力，以免徒伤其表；若为老人和小儿，表证已解，喘咳未愈而不剧者，可考虑用蜜炙麻黄绒，能达到病轻药缓，药证相符的要求，可避免小儿服用麻黄后出现烦躁不安或有的老人服后引起不眠等弊端。柴胡在小柴胡汤中宜生用，且用量较大，取其生品气味俱薄，轻清升散，和解退热之力胜；在补中益气汤中，柴胡升阳举陷，不但用量宜小，且宜生用，取其轻扬而升或助它药升提；在柴胡疏肝散中，柴胡以醋炙为宜，取其升散之力减弱，而疏肝止痛之力增强。由此可见，组成方剂的药物通过恰当的炮制，因作用重点的变化，使全方的功用有所侧重，对病人的针对性更强，有利于提高方剂的疗效。

    2消减方中某些药物的不良反应，利于治疗

    由于方中有的药物某一作用不利于治疗，往往影响全方疗效的发挥，就需要通过炮制调整药性，使其更好地适应病情的要求。

（1）消除药物本身不利于治疗的因素

有的药物在治病的同时，也会因药物某一作用与证不符，给治疗带来不利影响。因此，需要通过炮制，调整药效，趋利避害，或扬长避短。如干姜，其性辛热而燥，长于温中回阳，温肺化饮。在四逆汤中用干姜生品，取其能守能走，力猛而速，功专温脾阳而散里寒，助附子破阴回阳，以迅速挽救衰微的肾阳。在小青龙汤中，用干姜生品，是取其温肺化饮，且能温中燥湿，使脾能散精，以杜饮邪之源。在生化汤中则需用炮姜．这是因为生化汤主要用于产后受寒，恶露不行，小腹冷痛等。因产后失血，血气大虚，炮姜微辛而苦温，既无辛散耗气、燥湿伤阴之弊，又善于温中止痛，且能入营血助当归、炙甘草通脉生新，佐川芎、桃仁化瘀除旧，臻其全方生化之妙；若用生品，则因辛燥，耗气伤阴，于病不利。

（2）调整辅助药物的药性，制约方中主药对机体的不利影响

有的方剂中的主药在发挥治疗作用的同时也会产生不良反应，为了趋利避害，组方时就在方中加入某种辅助药物，但它并不直接起明显的治疗作用，而是制约主药的不良反应。如调胃承气汤，为治热结阳明的缓下剂，然而芒硝、大黄均系大寒之品，易伤脾阳；又因二物下行甚速，足以泄热，方中用甘草不是泻火解毒，是为了缓和大黄、芒硝速下之性，兼顾脾胃，所以甘草原方要求炙用，取其甘温，善于缓急益脾。传统认为，陈皮和脾理胃不去白，理肺气则去白。在补中益气汤中，陈皮原方注明不去白，其目的是为了更好发挥它利气醒脾的作用，使方中补气药补中而无滞气之弊。

  3调整方剂部分适应证, 扩大应用范围

    若组成方剂的药物不变，仅在药物炮制加工方面不同，也会使方剂的功用发生一定的变化，改变部分适应证。如四物汤，为最常用的补血基础方，为了适应患者病情的需要，除了在加减上变化外，还可通过炮制调整它的作用。若血虚而兼血热者，宜以生地易熟地；血虚而兼瘀者，除了加重当归、川芎的用量外，该二药还可酒炙。知柏地黄丸为滋阴降火之剂，若阴虚而下焦兼有湿热者，宜以生地易熟地，以免过于滋腻恋湿，知母生用，存其苦味，虽然质润，不致恋湿，黄柏生用，全其苦寒之性，能清热降火而燥湿，还可适当加重茯苓、泽泻用量；若纯属阴虚火旺者，则知母、黄柏宜用盐制，缓和苦燥之性，增强滋阴降火作用，泽泻亦宜盐制，取其泻热力增强，且利尿而不易伤阴，并宜减轻茯苓、泽泻用量。理中汤为温中益脾要方，凡中焦虚寒者均可应用。但不同情况应选用不同炮制品才能提高疗效。若中焦虚寒而兼有内湿者，除了可加炒苍术之类以外，宜用干姜，取其辛热而燥，能祛寒燥湿；若中焦虚寒，胃失和降，呕吐腹痛，或者阳虚出血，除了可加吴茱萸之类散寒止痛或者加阿胶、黄芪益气补血之外，则应以炮姜易干姜，取其炮姜苦温而守，善于温中，止呕、止痛和温经止血，作用缓和而持久。若腹泻明显，方中白术宜土炒，增强健脾止泻的作用；若腹胀恶食，白术又宜炒焦，既可避免其雍滞之弊，又可开胃进食。甘草均宜炙用，取其甘温，补中益脾力强。又如白虎汤，本是张仲景治伤寒邪入阳明，由寒化热之证。由于伤寒病，开始是感受的寒邪，寒邪容易损阳，也易伤中，所以立方用药都要注意保存阳气和顾护脾胃。方中石膏、知母足以泻热，用甘草之目的不是清热泻火，而是为了顾护脾胃，防止石膏、知母大寒伤中，故原方要求用长于补脾益气的炙甘草。吴鞠通用白虎汤治太阴温病，则改炙甘草为生甘草，并加重用量。因为温病开始就是感受的热邪，热邪容易伤阴；并且温邪上受，首先犯肺，肺胃经脉相通，可顺传于胃，致使肺胃同病，其热邪更甚，且多有伤阴现象。用生甘草既可增强泻热作用，又能甘凉生津，兼和脾胃，故在同一方中，炮制品的选用有所区别。

    4适应方剂的剂型要求，保证临床安全有效

每个方剂都要作成制剂才能供病人应用，而每一个制剂又都属于某一剂型。由于剂型不同，其制备方法也不同，故对药物的炮制要求亦异。汤剂通常都是用炮制后的饮片配方。有些药物如黄芪 延胡索等，在汤剂中多要求蜜炙或醋制，但若制备黄芪注射液、延胡索乙素片等，则可直接用洁净的生品提出某种成分。川乌、附片等在汤剂或浸膏片中，因要经过加热煎煮，故可直接用制川乌、制附片配方；但用于丸剂，因是连渣服用，又不再加热，则需将川乌、附片用砂烫至体泡色黄，称为炮川乌、炮附片。一方面利于粉碎，更重要的是为了进一步降低毒性，保证用药安全。半夏在不同制剂中，炮制要求也不一样。如藿香正气散中的半夏，若作汤剂，则用常规炮制的半夏即可；若作藿香正气丸，则炮制半夏时要严格控制麻味；若作霍香正气水，则半夏可以生用。这是因为半夏的有效物质能溶于水，而有毒物质难溶于水。由于汤剂作好后通常过滤不严格（或一层纱布过滤），汤液中常混有少量半夏粉粒，若用生品，则可刺激咽喉。丸剂是连渣服用，若用生品，不但不能镇吐，反而有可能致吐。藿香正气水是用渗漉法制备，不会将半夏粉粒带入液体中，用生半夏不但减少了炮制工序，而且生半夏中有效物质保留更多，疗效更佳。

六、临床选用炮制品的一般原则

    在炮制品的选用方面，汤剂和中成药有所不同。由于中成药处方固定，适应面较广，对药物的炮制要求也相应地比较固定。汤剂通常都是根据病人的病情、身体素质和气候环境，随证遣方，随方用药，针对性较强，对药物的炮制要求也灵活多变，即便是同一方剂，用于不同情况，对药物的炮制要求也不尽相同。临床选用炮制品通常可以下面几点作为依据。

1全面掌握各炮制品的药性和作用特点

药物经过炮制后，其性味、作用趋向、作用部位、功用、毒副作用等方面都可能发生一定的变化，与生品有一定的差别，而且各炮制品之间也有一定的差异，它们各具特点。临床应用时，既要掌握它们的共性，又要分辨它们的区别。如生当归、酒当归、土炒当归均有补血活血作用，其区别是：补血和润肠作用以生品力强，活血作用以酒当归力胜，土炒当归无滑肠作用。故血虚而大便实者，用生品；血虚而兼瘀滞者，用酒当归；血虚而又脾虚便溏者，则应选土炒当归。生荆芥和炒荆芥均有祛风作用，但生品发散力较强，炒品发散力较弱，所以同样是用于疏风解表，无汗宜用生荆芥，有汗宜用炒荆芥；荆芥炭则无辛散解表作用而有止血作用，故不用于表证而用于出血证。知母既可泻实火，又可清虚热，除配伍不同外，泻实火宜生用，清虚热可用盐炙品。生品善清肺、胃之热，盐炙品善于泻肾。故用于肺热偏盛或肺热咳嗽等，知母宜用生品；用于骨蒸潮热、五心烦热、口燥咽干、盗汗等肾经虚热之证则宜选用盐知母。

2根据组方特点和用药意图考虑和掌握

在临床上，除了以各炮制品的药效特点作为依据外，还应根据组方情况，用药意图，灵活变通。如凉血止血药，通常是生品清热凉血作用较强，炒炭后则清热凉血作用减弱，而涩血止血作用增强。按一般规律，凡血热较盛的出血患者宜用生品，出血量较多而血热又不太盛者宜选用炭药，但有时却需根据方剂的组成情况和用药意图而定。如病人虽然血热较盛，但若方中已有足够的清热凉血药，而选用某药的目的是为了增强止血作用，该药仍宜炒炭；反之，虽然病人出血量较多，而血热又不太盛，但方中已有足够的固涩止血药，选用某药的目的是为了清热凉血，那么该药仍宜生用。又如七味白术散，为健脾止泻之方，葛根本以煨用为佳，可增强止泻作用；但若病人口渴烦躁，但欲饮水，此为久泻津伤而有虚热，葛根则应生用，既能生津止渴，又能鼓舞胃气上行而止泻。只有如此突出中医辨证施治的优势，灵活变通，掌握中药的共性和不同炮制品的个性，增强其针对性、目的性，临床治病方能得心应手。

七、炮制对制剂的影响

  中药制剂一般在复方的基础上进行，它是依据不同证候、对象，组方遣药发挥群效的。因此不同的处方，就有不同的炮制要求；而不同的剂型，也有它对炮制的特殊要求。

  1饮片是汤剂和中成药的基本原料

  汤剂，具有吸收快，作用迅速的特点，且便于根据每个病人的病情加减化裁，故历代应用广泛，至今仍然是中医临床最常用的剂型。在金元时代和中华人民共和国成立后一段时间，曾提倡煮散(粗末煎煮)，以节省药材，但因煎煮易糊化、过滤困难、处方核对困难等原因，未能得到推广，所以现今用饮片配方制备汤剂仍是主流。

  中成药是以中药为原料，在中医药理论指导下，按规定的处方和方法加工制成一定剂型，标明功效、主治、用法、用量等，经药政部门批准，供医师或病人使用的药品。中成药剂型颇多，因与汤剂制作工艺不同，故对饮片的炮制也有不同的要求，各有特色。在一般情况下，汤剂对饮片的炮制要求更严格一些，但中成药也不能都用生品为原料，仍需按处方要求“依法炮制”。如全鹿丸中的杜仲需要用盐水炒，否则影响制剂的疗效。首乌冲剂仍需要用制首乌为原料。十全大补丸中不能用生地代替熟地。有的中成药，方中某些药物还需进行特殊处理或比汤剂要求更严。如附桂理中丸，为了突出温中的功效，党参和甘草要求蜜酒炙，取其增强温补中气的作用；干姜炒成炮姜，使作用持久；白术赤石脂炒，增强补脾止泻作用。因此，中成药的基本原料仍然是饮片。

  2汤剂和中成药对饮片的外观与内在质量要求

  入汤剂的中药，除煮散外，均以饮片形式配方，要求有一定的形状、大小、规格。太厚太大会影响有效成分的溶出，太小太碎又影响煎后的过滤、服用。中成药的饮片虽不如汤剂那样严格，但过于粗大会明显影响煎提效果，或给粉碎带来困难；过小过细，往往容易成糊状，煎提效果不佳。必须根据各种制剂的要求来掌握。中成药由于各种剂型的特殊要求，有的要求一定细度的粉末，如丸、散剂一般要求80～120目筛，眼膏中的药粉要求过200目以上的筛；而某些药酒又可用整体中药，如人参酒中的整支人参等。这些都是成药与汤剂所用原料的显著差别。

  汤剂和中成药对饮片质量也有共同的要求，特别是净制，无论对汤剂或中成药的疗效影响都很大，不容忽视。如皮壳、毛核、粗皮、木心等，往往作用很弱或无作用，若不除去，则会影响剂量，降低疗效。饮片的外观质量一般仍是从形态、色泽、气味、质地来控制。对形态的要求，汤剂比中成药严，对色泽、气味、质地的要求，则基本相同。汤剂和中成药对饮片的内在质量都应严格控制，尤其是有毒中药，丸、散剂的要求一般高于汤剂饮片。

  中药制剂的内服药，其给药途径多为口服，这就需要按照药品卫生标准严格要求。如净制即为保证药材品质及入药部位的准确性的净度要求。在饮片切制时，必须按饮片制备程序制成饮片，这样既利于粉碎，又有益于服后吸收，易于发挥疗效。有相当多的药物，必须依方认真炮制，使其疗效稳定。如清宁丸中的大黄，就要用黄酒多次蒸制以后，才能制丸，否则药力猛峻，易产生服后腹痛的副作用。又如乌头类药物，如果炮制失当，不仅疗效欠佳，而且能引起中毒。小儿健脾丸的神曲必须发酵与炒制，其健脾效果才好。因此，在制剂中繁多的炮制方法，决不能轻率简化，甚至改变，否则都将直接影响疗效。应当根据具体方剂不同要求，严格工艺，随方炮制，务求与理法方药取得一致，才能达到安全有效。

考核试题

一、单选题（每题只有一个最佳选项，请选出最符合题意的答案）

1.“炮制不明，药性不确，则汤方无用，而病症不验也”记载于（ ）

A．《修事指南》  B．《金匮玉函经》  C．《本草蒙筌》 D．《医学入门》 E．《泡炙大法》

2．可引药上行的炙法是（ ）

A．醋炙   B．蜜炙   C．姜炙   D．酒炙  E．盐炙

3．姜汁制栀子可称为（ ）

A．从制  B．反制  C．相恶制   D．相杀制   E．相资制

4. 制后可缓和辛散之性的是( )

A．麻黄   B．相思子   C． 商陆  D．黄连  E．蒲黄

5. 利用某种辅料来炮制药物以制约药物的毒副作用称为（ ）

A．相反为制  B．相资为制  C．相畏为制  D．相恶为制  E．相从而制

6．炮制后可改变药性，扩大药物用途的是（ ）

A．姜半夏    B．制南星     C．胆南星    D．法半夏    E．清半夏

7. 蒲黄炒炭止血，生用( )

A．行血化瘀，利尿通淋  B．引药入肝，疏肝止痛  C．解表散  D．止咳平喘E．清热解毒

8. 为使矿物药质脆易碎，便于调剂和制剂，多采用( )

A．炒法      B．炙法     C．煅法       D．提净法     E．水飞法   

9．治疗大肠有积滞的大便下血应选用（ ）

A．熟大黄    B．生大黄   C．酒炒大黄   D．大黄炭     E. 醋炒大黄

10. 酒炙乌梢蛇为（ ）

A．制其形    B．制其性    C．制其质    D．制其味    E．制其色

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