前几日，有媒体报道汕尾海丰上演一场全城大寻人，原因是一药剂师大意，错将剧毒中药生草乌当作天葵子配给一名女学生，直到当晚药店打烊前检查药材，才发现配错药。该药剂师发现配错药后，立马通过朋友圈紧急寻找买药人。所幸，购药的母女还没服用药物，避免了意外的发生。海丰药店能及时找到顾客，召回错发的中药，是很幸运的。

抓错药很常见

    该事由于惊动警方和媒体，也引起社会大众的关注。然后，笔者在多年的零售药店运营和咨询过程中，发现将毒性中药发给顾客的这种行为，并不属于“稀有”。笔者曾到某新开门店询问销售情况，意外了解到在前一日，有顾客持制首乌的样品来购买，营业员找遍药斗，发现制川乌的形态非常类似，就将原包装1kg全部卖给了这位顾客。在我询问后，才认识到事情的重要性，好在知道该顾客的住址，将药物全部拿回。除毒性中药外，常用饮片也不能发错。中药处方都是根据患者体质和病情来组方的，就算错发出去的不是毒性中药，也可能会因不符合患者的病情需要，或和组方中的其他药物发生拮抗作用而导致治疗无效甚至出现风险。

据笔者了解，发错药的原因大致有如下三种：

1.忙时疏忽，将不同顾客的药发错，或剂量弄错;

2.对中药知识缺乏了解，误发形状近似的中药;

3. 对销售的关注而忽略了药物的毒性。如有的药店在端午前大量销售雄黄。

落实复核制度

    《处方管理办法》第五章处方的调剂中，赋予了药师审核调配处方的权利，但对于处方的监督管理，使用的是处方点评制度，是一种事后处方监督，并没有明确双人确认的审方原则。《执业药师业务规范(试行)》(以下简称《业务规范》)第二章第十六条提出，“处方调剂原则上应实行药品调配与复核发药双人核对制度，急诊、夜班等特殊情况可另行特殊规定。”该规定是为了规避处方审核过程中因为一人审核可能造成的失误。但《业务规范》仅仅是一个部门的规范，如何保证其执行需要政府监管以及企业的重视。

多管齐下，控制风险

    对于发错中药及将毒性中药大量卖出这两种风险极大的行为，连锁总部应高度重视。笔者认为，可以从以下几方面来控制风险：

    1. 对所有员工进行用药安全的培训，尤其是未接触过药品的新员工，要让他们明确，中药的使用也有其规则，用药安全很重要;

    2. 开展形式多样的中药基础知识培训，让员工记住毒性中药的名称、性状、中毒的后果，以及中药配伍禁忌、调配原则;

    3. 对毒性中药的采购量进行限制，并制定、实行毒性中药日盘点制度，确保控制风险，及时发现问题;

    4. 建立健全的门店发药复核制度，不能把双人复核当成形式，就算再忙，这个程序也必不可省;

    5. 严格落实中药调配处方登记制度，并登记好顾客的姓名、联系方式;

    6.可在中药斗谱的标签上做文章(如下图)，虽然有一定的制作成本，但能够尽量控制风险，特别是新员工抓药时，不会因为不认识中药也导致出错。

                                        本文作者系中国药店管理学院特聘讲师 楼鸣虹

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