继早前关于退休职工缴纳医保的讨论激起千层浪之后，国务院正式出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)一文，讨论了许久的“两保合一”的问题终于有了新一步的进展。本次文件主要从“筹资”“管理”“信息共享”和“部门分工”等几个层面，做出了顶层制度上的安排，具体方案的出台还要继续等待。

    《意见》提到，各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

    随着经济社会的发展以及医保基金使用过程中的问题渐渐显露，城镇居民医保和新农合两项制度在推行的过程中也出现了不少的矛盾，于是，部分省市开始了“两保合一”的推进，但并没有做到全国铺开。这次由国务院下发文件，正式将“两保合一”推向全国。然而，长期为行业内所疑惑的主牵头部门在本次文件中依旧没有得以明确指出。

1、多渠道筹资

    在医保基金筹集方面，《意见》中提及的“调高个人缴费比重”也预示着当前医保基金不足的困境。于是，对筹资政策也做出了布局，要求“坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助”并“要完善筹资动态调整机制”。

    其提到：各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

    在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

    点评：在清华大学医疗管理研究中心研究员黄燕看来，我国医保基金不够花，缺乏可持续性。**的问题是医保筹资不充足，医保蛋糕不够大。把医保蛋糕做大、做完整的关键是，对医保管理要开源与节流并举和并重，且二者不可或缺。只有把医保蛋糕做大，也才能谈得上维护医保的公平性。

    而东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓也向记者提及当前医保基金面临的困局。“现在大概是3.3个企业职工要承担1个退休人员，在目前经济下行的情况下，目前医疗保险很多地方的收支都出现了赤字。从全国范围来看，目前医保累计结余的基金到2019年将会出现完全的收支持平，但与老龄化、医药技术发展等相适应的保障的需求还将不断增加。”

2、实现信息共享

    《意见》提及，要整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。

    点评：有专家指出，要通过数据管理，提高医保管理的智能化水平，目标是实现医保精准采购、精准服务和精准监管。如何对接城乡居民医保信息和商业机构的信息，这也是接下来要思考的。

3、医保目录调整管理要分级

    《意见》提到，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

    点评：国家医保目录自2009年以来未作大的更新和调整，有消息提及国家医保目录正在进行调整中，但是如何按照此次《意见》中提到的“参保人员的需求变化来调整医保目录”?去年，国家卫计委下发《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》新农合报销药品目录和诊疗项目目录将以省(区、市)为单位统一制定，并建立完善目录动态调整机制。在“两保合一”的靴子落地下，该怎么做?

4、加强专业化基金管理

    《意见》提到，要统一基金管理，实行“收支两条线”并鼓励社会力量参与基本医保的经办服务。

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。

    鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

    点评：此前记者也了解到，专业化的医保基金管理一直是我国医保管理的短板，这其中涉及到了医疗服务提供方以及医保支付方式等问题。调查发现，医保基金其实有三分之一是浪费在过度医疗和无效治疗上。可见，医保的管理和医疗服务供应方的改革迫在眉睫。

5、完善支付方式标准

    《意见》提及，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

    点评： 此前记者在采访中了解到，而今的“三医联动“与医保支付制度改革也是为了解决这一问题。“如果我们的医保能够从按项目付费到按病种付费，最后到按绩效(或诊疗效果)付费，那才能够真正让医保基金发挥更有效的作用。”张晓提到，他以肾透析为例，向记者解释了按绩效(诊疗效果)付费应该是怎样的。如对于不同医院肾透析治疗的效果，应关注患者的反应性等指标，对于在透析过程中，患者在生存质量和生存时间均有更好结果的医疗机构，在目前病种定额支付的基础上可以采取差异化的支付，对更具高绩效的医疗机构应多拨款，以激励这些医疗机构提供更优质的诊疗和服务。

6、牵头方如何配合?

    《意见》提到，各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

    点评：原本城镇居民医保和新农合就是由卫计委和人社部门分别管理，而今要进行整合，究竟牵头部门如何安排?文中这样表述，“各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接”，究竟怎么衔接，这还在观望中。

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