患者：靳女士，年龄：25

主诉：      要求拔牙。

现病史：   3天前，患者感左下后牙疼痛，食物嵌塞，咀嚼不适。自服消炎药后好转，前来就诊。

既往史：   体健，否认药敏史。

检查：      18.28颌面龋坏，质地软，牙颈部脱矿，叩诊（-），不松动。

                37玻璃充填物，叩诊（-），不松动，冷热刺激正常。

                38近中水平阻生，牙龈无红肿，叩诊（-），探诊有盲袋，盲袋内食物碎屑。

                47缺失多年，48近中向移位，间隙1mm，叩诊（-），不松动。

治疗计划：18、28，38拔除。

                37重新充填。

                48观察。

      治疗：28局麻下拔除。

                38阻滞下拔除。

曲断片  ↓

38口内照  ↓     下颌神经管阻滞麻醉+局部浸润

28口内照  ↓      行必兰局部浸润麻醉。

初步制定的方案是去除近中阻力后拔除   ↓

初定去阻位置，方向   ↓

分离后   ↓        

垂直去阻后发现近中牙冠不能完全取出，继续分牙   ↓

取出近中牙块   ↓       其实拔这种牙最难的就是去阻力，去阻力干脆点闭着眼睛一次搞定，剩下的事情就简单多了。

 置放牙挺，注意手指防护，防止滑挺    ↓  

以下是本人拔牙常用牙挺的三步骤、

第一步、楔法：置挺时，插入牙根与牙槽骨之间，然后施力，边旋动，边楔入，使牙在牙槽窝内逐渐松动   ↓

第二步、推法：将挺刃插在所拔牙牙齿的近中面或颊侧面与牙槽骨之间，使挺刃的凹面朝向根面凸面支靠在颊侧近中牙槽嵴上作为支点。用靠近冠部的挺刃推动所拔牙，使该牙受力后被推向远中或者舌侧而松动，但不包含使牙脱出牙槽的力。

其实说白了推法楔法差不多，只是用力方向幅度大小不同。   楔是向下楔入，推是增大间隙。

第三步、挺法：置放方法与推法一致，只是用力方向变了。向远中面方向旋动牙挺时，使紧贴颈部根面的挺刃向所患牙使力，使其受力后被挺向远中并向合面方向移动。再逐渐加大牙挺旋动的幅度，并将挺刃逐渐向牙槽内插入（配合楔法），牙的松动度也随之增大。最后，使该牙将向合面与远中的合力方向松动脱位。

开始脱位   ↓            用心感知牙齿，感知力的方向，大小。

开始脱位 ↓ 用力时感受阻力大小，阻力过大时要小心，禁止使用蛮力，向阻力小的一方用力。

开始脱位   ↓     使用牙挺时，应严防以邻牙作为支点，否则将造成邻牙损伤。

完全脱位   ↓        三种挺法结合使用。

完全脱位   ↓ 

拔除后   ↓

38拔出后伤口   ↓   搔刮牙槽窝，使血液充满牙槽窝。

同期28拔出后   ↓

38写真 ↓  去阻时一定要彻底，要不时间都会浪费在这一步骤上。

28拔除后身姿。   ↓

28合面   ↓

18、约一周后拔除。

拔牙后常规医嘱:

                    一、拔牙后要咬住压在伤口上的消毒棉球或纱布，以达到压迫伤口、帮助止血的目的，要坚持半小时以后才能吐掉。这是因为拔牙后伤口内的血液在半小时之内可能形成血凝块。如果提前吐掉棉球或纱布，易发生出血。拔牙后切忌用手指触摸伤口，因为手指上沾有大量病原微生物，易造成拔牙伤口的感染，同时也会破坏已形成的血凝块。
                    二、拔牙后24小时内一般不要漱口，更不能刷牙。由于拔牙术后24小时左右，局部的纤维母细胞刚从牙槽骨壁向血凝块延伸生长，并逐渐使血凝块机化而变得坚固结实。若急于漱口刷牙，则有可能将血块漱掉、刷掉而造成再出血，或引起牙窝空虚而导致疼痛难忍的“干槽症”，延长痊愈时间。还应注意不要常用舌头舔伤口或用力吸吮伤口，防止伤口损伤引起感染，或使伤口上的血凝块脱落，影响凝血过程而造成不断出血。
                    三、拔牙后两小时可以进食，但应注意吃些流质类食物，不可喝热开水或进食过烫、过硬的食物。热食会引起血管扩张而易于出血；过硬的食物对伤口是一种机械性刺激，可引起出血和加重损伤，故应避免。
                    四、拔牙后数日不要吸烟，因为香烟的烟雾对拔牙伤口也会产生有害刺激作用，影响凝血过程，亦不可饮酒或吃辛辣等刺激性食物，以免加重疼痛或出血。千万不要用未经消毒的纸、棉花、牙粉等塞入拔牙伤口内。
                    五、牙齿拔除后若伤口出血不止或不时吐出血块，可采取简单的止血方法，诸如用洁净的冷毛巾或蘸冰水的纱布敷于拔牙一侧面部，局部血管遇到冷刺激会自行收缩而止血。也可以用消毒棉球或纱布塞于伤口上，稍用力咬住，即可止血。如果不能控制，要尽快请医生处理。
                   六、用药须在医生指导下使用。拔牙后稍有疼痛是正常现象，可酌情服用止痛片。

                                                                            第二例

主诉：   复诊拔除智齿。
现病史：一周前，左下后牙食物嵌塞，拔除左侧上下智齿，现就诊。
既往史：体健，否认有药物过敏史。

检查： 28.38伤口愈合良好，无不适。

       18阻生智齿。

       48近中阻生，与47之间有食物嵌塞，合面龋坏，有卡探诊感，叩诊(-)，冷测同对照牙，牙片看根尖正常无弯钩。

           36银汞充填物，继发龋。

           46冠修复，（曲断片显示根充欠填，桩冠修复，已六年有余，根尖无异常，咀嚼无不适，观察。）

治疗计划：18局麻下拔除。

                48阻滞下拔除。

                36树脂重新充填。

                46观察。

治疗：      18局麻下拔除。

                48阻滞下拔除。

曲断片   ↓                      （这是此患者最初照的相片，28.38.拔出后未照。）

48口内照   ↓

18口内照   ↓

48初步制定的方案是去除近中阻力后拔除    ↓

加长裂钻去除阻力   ↓       第一次用，新的车针。

分牙后   ↓

去除近中阻力后   ↓

分离牙龈   ↓

安放牙挺   ↓   （同病例一使用梃子方法一样。先楔，再推，再挺出，或者结合使用。）

注意下图   ↓   拔牙时一定要用左手防护，拖住下颌，用拇指接触患牙，右手用力，感受牙齿的动度。

挺松患牙后，感觉有阻力出不来    ↓    

探查牙齿的的松动幅度，检查阻力    ↓

检查后原因在于脱位时近中还有阻力   ↓

当时想法是尝试一下用钳子夹持住稍往远中用力能不能脱位   ↓

颊舌侧晃动，尝试脱位   ↓

钳子夹持不稳，老掉   ↓    还是继续去阻吧。

拟定二次去阻   ↓    下图是第一次和第二次去阻力位置。

第二次去阻力前   ↓

探查牙齿，确认位置    ↓    确保一次成功。

开始二次去阻   ↓

二次去阻完毕   ↓    相信这次应该没问题了吧，不会有顶着的地方了，哈哈。

口内照   ↓

安放牙挺   ↓

由于水平，向近中挺   ↓    已极度松动，就是不出来。

 挺不出来？     ......没事，上根尖挺      ↓        

 牙齿在里面晃来晃去的就是不出来，其实我也不忍心让你离开温暖的牙床啊。

郁闷、这么松了、左晃，右晃，就是不出来，确认冠端没阻力的，是不是牙根尖的阻力？牙片没明显弯曲啊！ 

 累的手酸，我想静静......

静静想了想以后决定暴力解决，让你不听话。       

 哼哼，两位挺大爷，一起上      ↓                            

（探查舌侧有骨质，确认安全后才在舌侧下挺的。）  

我左晃   ↓

我右晃   ↓

就是不出来，我是不是太惯你了48，昂？     ↓

用梃子稍微挺出点后决定上钳子姥爷   ↓

哼哼，大爷不行看看姥爷咋样......来了，你......你等着......我左晃~我右晃~

呵呵~怕了吧，被姥爷教训了几口乖乖出来了   ↓    没想到你的腿还是歪的，这下知道原因了。

搔刮牙槽窝，复位。立行18拔除。 

拔完后48伤口，18没照    ↓           

拔完后检查了器械里的牙碎片，发现拔牙车针少了一截。我去~器械盒里没有，不会掉到拔牙窝里了吧?

立马拍片查看   ↓    还好，跑到左侧伤口区了。  不仅牙调皮，车针也调皮。

新的车针只用一次就断了，没爱了。谁家的东西我就不说了。

 调皮的48写真   ↓    知道为什么你不愿意出来了。

其实还是挺听话的，没断     ↓

48完整身姿     ↓

18拔出后     ↓      一看也是一个不好伺候的主。幸好手轻没意外。

智齿们的身姿真的是千变万化，拔牙前一定要拍片查看，术中好好感知，再决定，切忌用蛮力。

第三例

此病例使我的同事，新来的前台，叫小贾，女，18岁，一个刚从北京回来的小姑娘。

想拔智齿但又不敢拔，最近感觉左下智齿区不适，终于决定要拔掉了！

35.45.听说是畸形******尖，根尖发过炎，这是在北京治疗过的，呵呵，就不表态了。

但是给她拔牙时由于自己的失误让小贾一天内咽东西不适。

看过程吧。

曲断片    ↓      38牙冠朝向舌侧，低位，就躺在那里。

38口内照  ↓    37远中用探针深入，能触探到38牙体，少量黄色脓液流出。用双氧水冲洗后开始打麻药。

                      （37是我给她补的牙，那是刚上染色剂没几天时，还不太会用染色剂，看染色乱的，呵呵！）         

擦干粘膜表面后涂布表麻膏60s   ↓

0.5%碘伏消毒术区2遍   ↓

注射麻药    ↓

下牙槽神经阻滞麻醉基本上大家每天都在做，就不细说了。

麻醉后第一步、切开    ↓

首先垂直切口，偏颊侧    ↓

现在看着好心疼小贾呀、血滋滋的就出来了、      只打了一针利多，没加必兰，没加负肾。

我也怕拔牙，我的牙一个也没拔呢。别看我是牙医，常给别人拔牙。

因为我的下颌智齿根尖全在下颌神经管里，真的......就长在里面，拍完CBCT我才认了。

我现在没有任何症状，想起这件事儿就纠结，不知到底该拔还是不该拔。

切开后先探查一下   ↓

强吸一直开着   ↓    拔牙很重要的一点就是保持视野清晰

继续顺着龈沟切开   ↓     一定要嘱咐患者不要乱动，手拿刀片，责任重大。

37颊沟位置切开，做梯形切口    ↓

然后，翻瓣。  ↓      悲催的是，新门诊，忘了买牙龈剥离器，没办法了只能用挖匙代替了。

 呃......好难啊！！！

探查，看见牙冠了，脑袋朝着舌头长，舌头魅力那么大吗？     ↓

用牙挺颊侧试探   ↓

试探性的稍用力感觉阻力的大小   ↓

还挺结实的，离37挺近的      ↓

颊侧试探完后，手拿牙挺，想去舌侧谈查一下。（其实该用手摸一下的，主要看舌侧骨质情况）

让我心惊的一幕就要到了    ↓

由于先前未用手检查舌侧骨质情况，手拿牙挺探查时滑脱，因为患牙舌侧倾斜，冠周全是粘膜。

幸好我拔牙时胳膊紧贴胸部夹持着，腰部，腕部用力，及时准备着回收，进入不太深。

但是，心里也不得劲儿！

呃......我问小贾：“疼不疼？”      小贾：“嗓子疼了一下，没事儿，继续。” 

  呃......我想静静。 

好了，必须立马解决问题了，思考了片刻后直接转向到小贾2~3点钟位置

置放牙挺   ↓

这下不能再让小贾受苦了。  我全神贯注，眼神犀利，使劲！

逐渐出来了   ↓

口小，粘膜挡着呢。另一手用镊子轻轻推开粘膜。

要出来了。

呃......

现在想想拔它其实挺简单的。

前期浪费时间了，跟玩儿似得。

以后要严谨，因为我要躺在那里我也会紧张。这就是经验，要时刻关注患者的情绪。

粘膜黏连   ↓

刀片切断黏连粘膜   ↓

因为有炎症，黏连挺多的

挺大的还，粘膜拽着牙不让离开   ↓

碰见这种情况千万不要撕扯   ↓

直接上剪刀   ↓

这种情况剪刀可比刀片好使

剪断后，直接夹持出患牙。小贾年龄还小，智齿根尖还未发育完全......↓

拔牙结束，该清创了。

首先视野要清楚。

擦干血液。

拔牙非常重要的一点，清创

搔刮牙槽窝，清除炎症组织，一定要彻底。

开过刀的，必须要缝合。

我们用的尼龙细线，剪断时要稍长一点，要不拆线时就麻烦了。

线容易埋伏到粘膜里面。

一针不行两针......两针不行三针......

一定要让伤口严密贴合。

才能更好的避免伤口感染。

缝合完毕，结束。心也静下来了。

38写真。

漂亮的牙齿。

还有未发育完全的根尖

这是愈合20多天后。

年轻就是好，长得挺快的。看不出伤口了。

完结，谢谢观赏。

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