今年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。随即，国家卫生计生委员会于12月1日发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，要求做好高血压、糖尿病的分级诊疗试点，为患者建立健康档案。

分级诊疗与双向转诊试点 是利好还是冲击?

    目前，我国已将重点慢性病管理纳入国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构免费向城乡居民提供高血压、糖尿病(本文以下统称“两病”)患者管理服务。基本公共卫生服务主要由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责具体实施。虽然上述服务以面对面随访、每年一次体检等内容为主，不直接涉及用药，但是毋庸置疑相关制度设计将有效地引导患者的就医行为，即以到医疗机构、特别是基层医疗机构为主。

    另一方面，从医保报销的角度看，“两病”患者往往通过特殊门诊的路径实现降低费用负担的目的。所谓“特殊门诊”，即“门诊特殊疾病”，实质是指符合政策规定的某些不一定需要住院的、在门诊也可以做治疗的大病、慢性病，可以按照住院费用的模式进行报销。各地有关特殊门诊报销范围、比例的规定有所不同，但随着支付水平的提高，“两病”在很多地方已被纳入了城镇职工、居民和新农合保险的补偿范围。自然地，根据医保政策引导的方向，其鼓励的定点治疗单位也以基层医疗机构为重点，如社区卫生服务中心定点治疗的门诊特殊病统筹基金起付标准往往减半。

    由此看来，“两病”分级诊疗制度实施以后，患者在医疗机构就医分布趋势应呈下降态势，甚至似乎将对社会零售药店造成直接的冲击。

基层医疗亦有短板 与药店合作有无限可能

    但是，患者就医行为的下沉本身就意味着不再舍近求远去高等级医院，也就为贴近居民区的药店带来了机会。其次，基层医疗机构做慢病管理的资质、实力明显，但其也有短板：

1、有限资源和繁重任务不匹配。当前基层医疗机构承担了大量公共卫生服务任务，在费用包干、人手有限的情况下，面面俱到显得力不从心，特别是在以“两病”为代表的慢性病患者逐年增加的形势下;

2、患者多样化的用药需求与基层医疗机构用药目录不匹配。国家基本药物目录制度实施后，基层医疗机构用药受到很大限制，此外，还常受到唯低价是取的招标政策衍生而来的断供、药品质量等问题的困扰。药店里丰富的品种供应恰好能形成有效补充。

由此可见，在现有条件下，药店和基层医疗机构合作是有可能的。

    而随着新医改的逐步深入，破除“以药养医”、实施药品、器械“零差价”的举措不限于基层医疗机构，今年已在所有县级公立医疗机构全面推开，医疗机构原有的靠卖药赚差价的逐利机制正被渐渐弱化，药品、器械费用正从利润源变为成本和负担。因此，医疗机构也有动力和药店就合作展开探索。

    而药店需要做的是：正确定位。不要把医疗机构，特别是基层医疗机构当威胁，而要探索借力发展、顺势对接的路径，争取成为共赢的合作伙伴;增强自身药学服务水平。以能力换取信任，切实承担得起慢病管理工作;加强与厂商的沟通，丰富和完善采购目录，充分满足患者的多样化用药需求。

/四川天府医药企业竞争力促进中心主任 许雷

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