在提到“功能”与“美学”时，我们必然会想到两个因素――硬组织与软组织，其中骨量是实现功能和美学的至关重要因素，骨的支撑对今后实现软组织美学也是至关重要的。在临床工作中，一些软硬组织增量手术远期效果究竟如何?其对今后种植体周硬组织的稳定性，对软组织美学究竟有何影响?这些都是种植医师所关注的问题。在本次上海国际口腔展中，广东省口腔医院种植中心主任徐淑兰教授结合自身临床经验与国际最新研究与共识为大家阐述了种植体周软硬组织稳定性的相关理念。

        硬组织的稳定性

        徐淑兰教授介绍，在考虑种植治疗中硬组织长期的稳定性时，应从种植时机、美学骨增量及种植体的选择三个角度来进行探讨(图1)，上述3点是环环相扣的。

        骨组织对于功能的恢复及软组织美学效果是至关重要的。我们都希望能够在种植治疗的第一时间，较好地保留下患者的骨量，而非在其吸收后进行重建。施罗普(Schropp)研究报道，在牙齿拔除的第三天，已有骨吸收发生。故有很多文献都谈到，在拔牙窝正常愈合的情况下，骨的宽度与高度都会有所丧失，定量的研究告诉我们：骨宽度的吸收更为明显――宽度吸收约为3.87mm，骨高度的吸收约为1.67mm，且骨吸收时间发生于拔牙后3个月。上述研究结果促使我们考虑如何把握住种植的时间，在发生骨吸收前就进行种植修复治疗，即行即刻种植。

        美学骨增量

        那么，是否植入了种植体后就能将拔牙窝的骨璧很好地保留下来?有学者在一项动物实验中，即刻将ITI的种植体植入狗的体内，在术后12个月进行检测，研究结果显示，即刻种植体并没有减少骨的吸收，其颊侧骨板吸收仍然大于2mm，研究结果告诉我们：即刻植入的种植体似乎并未阻止拔牙窝骨璧的吸收。

        通过研究，我们可以发现“即刻种植能够缩短治疗时间”是正确的，而“通过即刻种植能够保存骨量”的说法是欠缺依据的。

        大量文献证实，在拔牙窝内植入骨组织或生物材料可减缓拔牙窝的骨吸收，这就提示：骨增量应该在进行即刻种植的同时进行，这一方法或将有助于减缓骨吸收，从而保存更多骨组织。

        种植位置

        种植体的植入位置与硬组织的远期稳定性具有紧密关系，如种植体植入偏唇颊侧时，会对唇颊侧血供造成一定影响，从而影响骨组织的远期稳定性。而在临床上，做到精准种植并不容易，尤其是对于即刻种植，种植医师常常需要在具有一定斜坡的骨组织上进行种植窝的制备，因为拔牙窝的存在，钻头常常易偏向唇侧滑动(slidingdownhill)，随着钻头的直径逐渐扩大，滑动的距离会越来越大，最终导致植入的位点与计划不符。

        与天然牙相比，种植牙周缺少牙周韧带的血供，我们希望拔牙窝四周的骨璧能够具有较好的血供来源，因此我们希望种植体能够与唇侧骨板间有2mm的间隙(图2)。2013年，在罗马举行的欧洲骨结合学会(EAO)年会中，专家们提出种植体唇侧骨板厚度应为3mm，以获得充足的血供来源，从而保持软硬组织的长期稳定性和种植修复体的美学效果。

        而种植位置的移位(唇侧移位)意味着唇颊侧血供来源较差(bad blood supply)，预示未来唇侧骨板的吸收。故如何避免前牙区植入种植体时会不知不觉向唇侧滑动是非常重要的，对于如何避免此种情况，徐淑兰教授总结如下：

        ①在制备窝洞时，用手给钻头以制动性，以控制其不向坡下滑动(pushinguphill)，避免唇侧骨板过薄，从而达到理想的种植位置;

        ②在制备定点时，有意识地往斜坡的坡上定点，向上定点的距离等同于往坡下滑动的距离，最终制备完成时能够回到较为理想的位点(图3);

        ③在制备窝洞钻针进入时带有一定角度，待穿过皮质骨后再将钻针直立，以解决坡下滑动的问题;

        ④先使用较大的球钻将斜坡骨制备成平坦的骨，从而方便准确地制备种植窝。

        第一种方法因需要施加压力以产生制动性，故其对骨组织、钻头及手机都具有一定的创伤性，且此方法对于手腕力量较弱医师具有一定的挑战;第二种方法对定点距离的把控要求较高，医师在具有一定经验的情况下，才能准确地确定上述距离;第三种方法与第四种方法，并不需要手腕承受较多的力量，也较易掌握，据徐淑兰教授介绍，这也是她在临床中常使用的方法。

   种植体与基台的连接方式

        在有了骨量的保留以及骨增量技术后，进一步决定种植修复体周围硬组织长期稳定性的因素就是种植修复体本身了――种植体与基台连接的方式。

        基台与种植体两部分之间具有一定的微动，很多文献也提到这一间隙是存在的、不可避免的。有学者通过对种植16年的272个钛种植体进行研究，提出螺丝固位的间隙(6μm)较粘接固位者(40μm)更大，根据进一步的组织学观察，其中粘接固位种植体其间隙内为唾液、粘接剂与细菌。只要存在这类间隙，种植体与基台间有微动，细菌能够侵犯，就会存在骨吸收。如何解决上述问题，是种植体厂家与我们种植医师都在考虑的问题，通过采用种植体与基台连接方式的设计可在一定程度上解决这一问题：

        ①平台迁移结构的种植体将发生微动地方向内部迁移，从而使其远离牙槽骨，从而保存骨量。一般情况下，两个种植体之间距离小于3mm时骨质的吸收较大，而在两个平台迁移种植体之间，即使距离为1mm，其骨量也能够较好地保存下来，这也是平台迁移种植体的临床意义。②锥度连接将种植体与基台之间的连接深入种植体内部而非外部，从而也在一定程度上避免了微动的发生。③种植体领口的粗化处理更利于软硬组织的附着，研究显示，种植体领口的粗化并未增加菌斑形成，也未增加软组织内炎症和牙槽嵴顶处的骨吸收，粗化表面有利于结缔组织附着，其高于牙槽嵴顶，使骨吸收减少(图4)。

        EAO对骨增量后软硬组织远期稳定性的共识

        米亚莫托(Miyamoto，2011)、布赛尔(Buser，2013)、荣格(Jung，2015)等学者一致肯定了引导骨组织再生(GBR)术后对硬组织的增量以及软组织(颊侧突度恢复)的效果，研究者们通过锥形束CT(CBCT)检查可确认GBR术后骨增量的远期效果较为理想;而对于其他骨增量技术还未有共性结论。

        软组织增量的稳定性

        软组织增量手术

        徐淑兰教授介绍，在进行二期手术时，可选择结缔组织瓣、游离龈瓣移植术、腭侧滑行瓣、腭侧旋转瓣等，以增加种植体唇侧附着龈量。

        除了需要附着龈的量，对附着龈的厚度也有一定的要求――应大于2mm。如果附着龈过薄，会发生退缩，或进一步影响骨的吸收。

        腭侧旋转瓣

        在临床中，我们常做的一个术式――腭侧旋转瓣，该术式较为简单，其益处是在旋转腭侧瓣恢复唇侧突度，使用腭侧外侧的半厚瓣还可对腭侧创口进行关闭，患者的感受也较好。

        游离龈瓣自体移植术

        游离龈瓣自体移植术的适应证有：需增加角化龈，加深前庭沟，增加无牙颌区的牙龈组织量及覆盖牙龈退缩的根面的情况。其供区为第一磨牙腭侧牙根到尖牙远中现角区域。徐淑兰教授指出，如果移植瓣植入在骨表面，需采用小圆球钻去除牙槽骨表面皮质，通过促进毛细血管向外生长，从而促进移植瓣的血管再生;移植瓣如果存在脂肪组织，在缝入受区前应用手术刀去除，切除的移植瓣须损伤小，尽力使其光滑、平整和规则，以**限度地减小移植瓣和受区组织床之间的死腔，使移植瓣快速血管化。

        EAO对软组织增量后组织远期稳定性的共识

        在本年度EAO(2015)中，学者们通过研究及对文献进行分析与归总，得出如下结论：软组织增量可有效增加软组织厚度与宽度;在下颌后牙区，如果对薄龈生物型患者进行软组织处理，可减少其边缘骨吸收，如果对薄龈生物型的术区不进行软组织处理，其骨吸收较多;进行冠向复位瓣(包括结缔组织瓣)术后，其软组织外形和软组织量得到改善;软组织增量益于术后的美学效果。

2万家牙科招聘，6万名牙医求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com