病例基本资料

        患者，男性，53岁，全身情况良好，无手术禁忌，口内牙齿因松动陆续拔除，曾于外院行活动义齿修复，但都因无法适应，未长期使用。通过媒体了解到可以种植修复缺失牙齿，希望采用种植修复方法对口内缺牙进行固定修复，对美观和功能有较高的要求。

        初诊检查发现，由于患者口内缺牙较多，患者口唇部丰满度不足，面容苍老。口内检查发现，余留牙松动，龈退缩明显，无保留价值。锥形束CT(CBCT)检查显示，上颌磨牙区骨量不足，无法进行种植修复，上颌前牙区及下颌骨量尚可。

        治疗方案

        针对上颌磨牙区骨量不足情况，提供两个方案。方案一：通过上颌窦提升增加骨量，植入6～8颗植体，行分段固定修复。方案二：上颌4颗植体(前部2颗直行，后部2颗斜行)，避免植骨，上部一段式固定修复。患者考虑后，选择方案二。计划下颌在尖牙、第一前磨牙及第一磨牙位点植入6颗直行植体，行分段固定修复。

        治疗过程

        确定颌位关系及制作手术导板

        术前确定颌位关系，前牙区丰满度，并通过微笑时下唇位置确定上颌切缘位置。面弓转移上架，试排牙。在术前评估牙槽骨位置与理想修复体位置的相互关系，评价种植固定修复的可行性及具体方式。装胶制作常规手术导板，手术导板有两个用途：一是术中作为种植导板使用，二是种植术后可用于制作临时义齿。上颌由于有硬腭的稳定支撑，导板容易准确就位，下颌由于没有良好的终止参考点，导板准确就位困难。因此，制作导板的同时，制作硅胶Index用于明确上下颌导板位置关系。

        手术时可以指示下颌导板就位，制作临时修复体时可用于辅助下颌导板就位，便于口内重衬。

        种植手术—上颌植入种植体与植骨

        术中，拔除口内所有无法保留的患牙，修整牙槽嵴顶，降低余留牙位置牙槽嵴高度，彻底搔刮拔牙窝，清除肉芽组织，双氧水清创，并用大量生理盐水冲洗。由于左侧上颌窦前壁位置十分靠前，在左上颌窦开窗探查，术中探查左侧上颌窦前壁位置，避免植体穿入上颌窦。上颌导板置入，定点。在多牙夹板指导下行种植窝洞预备，夹板上的角度刻度可以清晰指示后牙区种植体倾斜角度。上颌前牙区直行植入，后牙区斜行植入在第二前磨牙位置穿出。上颌植体植入后，初始稳定性良好，扭力均>50Ncm，在植体上方连接多牙基台，加力至30Ncm。结果显示连接多牙基台后，平行度良好。上前牙区骨量不足，骨粉+胶原膜植骨，胶原膜上方覆盖富浓缩生长因子(CGF)膜，促进软组织愈合。

种植手术—下颌植入种植体

        拔除下颌余留牙后，利用硅胶导板(Index)辅助下颌导板就位，定点，进行种植窝洞预备，植入左侧3颗植体。

        在进行右侧第一前磨牙位点预备时，发现在牙槽骨高度降低后，颏孔穿出点位置较高，为了提高手术安全性，在与患者充分沟通后，调整治疗计划，下颌改为利用尖牙及第一磨牙位点的4颗植体支撑一段式上部固定修复，左侧第一前磨牙位点的植体作为备用植体。下颌植体植入后，显示位置方向良好。

        术毕，严密缝合关闭创面。术后曲面体层显示植体位置及方向良好。

        种植修复—临时修复

        术后2周，制作个别托盘，取闭窗印模。口内放置手术导板，自凝树脂连接导板及临时基台，口外修整，制作临时义齿。上颌临时义齿戴入后，硅胶Index辅助下颌手术导板置入，同法制作下颌临时义齿。

        评估临时义齿戴用后情况

        术后3个月复查，口内黏膜愈合良好，上颌牙槽嵴可见卵圆形桥体塑形形态，上下颌取开窗印模。制作石膏splint，在口内验证，石膏splint无折裂，表明印模准确无误。评估临时义齿戴用后面像，发音法评估前牙位置，大笑像评估切断长度及切缘连线弧度，45°仰角评估切缘与下唇的位置关系

        种植修复—功能实现与长期稳定

        患者自觉前牙区牙冠太长，要求改短。根据患者要求及临时义齿在口内评估情况，制作蜡型试排牙，上前牙区切端位置不变，通过降低前牙区龈缘位置来降低前牙区牙冠长度，调整牙齿排列，纠正后牙区临时义齿的反排列。将调改满意后的蜡型扫描回切，获取氧化锆支架三维数据。CAM氧化锆支架，在氧化锆支架牙龈瓷堆塑后，使用树脂粘接剂粘接氧化锆支架及钛基台，粘结前使用氧化锆预处理剂对支架粘接面进行预处理。粘接完成后，将氧化锆支架固定在架上，在氧化锆支架上制作全冠蜡型，在技工室完成上部的整铸铸瓷冠。已有充分的临床证据表明，整铸的二硅酸锂玻璃陶瓷可以用于任何牙位的单冠修复。使用硅橡胶材料临时固定冠修复体，便于口内调。口内少量调完成后，上釉染色，使用树脂粘接剂进行氧化锆支架与上方铸瓷冠的粘接，最终完成修复体制作。口内戴入修复体，正中为所有牙均匀接触，前伸为多颗前牙同时接触，侧方为尖牙保护。对患者进行充分的口腔卫生宣教，每两个植体之间都保证桥体牙线的顺利通过，教会患者如何进行桥体部位的清洁。修复体最终戴入后的曲面体层放射线片显示修复就位良好。

        治疗结果与临床总结

        治疗前后的3D照相面像显示，治疗前后口周软组织有2~3mm的软组织突度改变，唇部丰满度得到了良好恢复。患者对最终的修复效果十分满意。当然有待于长期的临床随访，以观察长期临床效果。将氧化锆支架与钛基台粘接后再进行螺丝固位，降低了对加工工艺的要求，保证了修复体的被动就位。支架+上部冠的修复方式，为之后可能出现的修复体崩瓷等并发症提供了更为简单的解决方式。

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