5月17日，国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点指导意见》(以下简称《指导意见》)，其中破除以药养医机制引起社会关注。上述指导意见指出，试点城市所有公立医院推进医药分开，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度。

然而，要达到真正的医药分家，破除以药养医，将药品加成收入从医院的收益中剔除，实则需要更为具体的做法。在这种情况下，药房托管曾一度被认为是实现医疗改革的有效手段。

记者调查发现，药房托管政策却是收效甚微：不仅引发了大量药品企业抵制，大型公立医院也对此“不感冒”。

药房托管是否应该继续实施下去?

“医药分家”的探索之举

2014年11月，湖北省卫计委、工商局、物价局等六部门在全国率先联合出台《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见(试行)》，这也是全国首部药房托管的指导意见。

该《指导意见》称，药房托管就是医疗机构通过契约的形式，在药房所有权不发生变化的情况下，将药房交给有较强经营管理能力，并能承担相应风险的医药企业进行有偿经营和管理。而其中的核心条款是：医疗卫生机构和药品经营企业在签订合同时，委托方可向受托方收取保证金，最高额度不能超过委托方上年度药品销售总额的10%;此外，对于药房托管产生的药品利润，将由托管双方在合同中明确分成比例。

可是，正是这两个关键性条款，却在药品企业中掀起了反对浪潮。

事实上，从2001年开始，全国部分医院就相继开展药房托管工作，湖北省部分公立医院也开展了药房托管工作的尝试。这一政策设计，初衷是希望能将药房从医院剥离，切断医疗卫生人员和药品之间的直接利益关系，遏制“大处方”，打击商业贿赂，可谓“医药分家”的探索之举。

然而，自药房托管开始在全国试点以来，南京、北京等地的药房托管纷纷以失败而告终。

2015年年初，湖北省医药商业协会下辖的89家药品企业，联名向省政府提交了一份《关于对省卫计委等六部门的几点建议》，建议暂缓执行“药房托管”政策。

药品企业抵制

那么，究竟是什么让这些药品企业抵制药房托管?它对普通市民用药会带来什么影响?

一份来自湖北省医药商业协会关于全省药房托管情况的调查显示，枣阳市某医院向托管企业收取销售额10%的保证金为1.98亿元，其余的多家医院，收取的保证金也在300万元到上亿元之间;此外，医院和托管企业之间的利润分成，少则8%~10%，多数为20%~30%。也就是说，托管企业如果要获得托管资质，需要拿出药品收入40%以上的利润交给医院。除此以外，托管企业还要支付医院药房员工的工资。

一家药品企业负责人说，“药房托管”之后，医院从中获得的利润不是更少而是更多，反而让医院从药品中获得更多利润，这或将加重“以药养医”的负担。“托管企业如果要盈利，就必须将这些增加的成本，作为扣点加诸到上游的药品生产企业身上。”湖北省医药商业协会秘书长余凯雄认为，在这种情况下，患者从医院药房买的药，价格不仅不会降低，还会上涨。

业内人士称，目前湖北省仅有湖北海王、国药控股、同济堂、九州通、人福等大型企业才具备托管实力，客观上垄断了药品流通渠道，可能形成价格垄断同盟，对上游药品生产企业和下游药品使用企业形成威胁，或将破坏公平竞争的市场秩序。

“中小企业如果不能提供给垄断企业30%~40%的扣点，药品就会被排斥于市场之外。”余凯雄称。

公立医院的态度如何

药品企业对药房托管政策不满，那么公立医院的态度又如何?

记者了解到，目前湖北省正在实施药房托管的医院近50家。不过，绝大多数为二级以及二级以下的医疗机构，少有三甲医院药房位列托管名单。

业内人士分析，三甲医院药房收入动辄数亿数十亿元，这样的大块头医院，仅保证金一项就令人咋舌，少有托管企业有这么大的胃口吞得下;而另外一个更重要的原因，是大型公立医院对药房托管“不感冒”。

采访中，多数公立医院对自己是否支持药房托管并没有表态，但有两家曾被列为药房托管试点医院的相关负责人明确表示，由于相关政策并不明朗，他们的药房依然按照过去的模式运行。

某业内人士表示，药品配送企业迫于利润的压力，会选择供应利润高、差价大的药品，这样就会干扰到临床上的用药。

广东省卫生厅副厅长廖新波表示，药房被托管后，医药公司开始可能会按照医院原来的招标药品进行采购，但后来则渐渐开始自行采购，替换利润更高的药品，但到后来，药品的采购已面目全非，这便使得医院不愿意医药公司插足药品的采购，甚至还出现过因医院抵制而导致托管企业退出的事件。“事实上，在财政补贴不足、药品仍占据医院收入50%以上的大背景下，医院的逐利行为不可避免，但想让医院完全与药品利益脱离是不可能做到的。在这种情况下，药房托管政策就存在着明显的‘先天不足’。”一家公立医院相关负责人说。

今年1月19日，湖北省卫计委等相关部门召集了部分上书的企业代表座谈。会后，省卫计委在《湖北省加大力度规范公立医院药房托管管理工作》一文中回应称，不反对公立医院进行药房托管，也无意推广这种模式。此外，省卫计委还特别强调：实施公立医院改革的单位不得开展药房托管工作。

省卫计委明确提出，保证金按受托方药品销售比例分担，由第三方(双方认可的金融机构)代收和管理;医院所用药品必须在省药品集中招标采购平台上采购，不得网下采购;蓄意抬高价格或恶意压低价格，药品供应质量不达标，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、医疗机构和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律列入“黑名单”企业，医疗机构不得采购其产品，并将加强监督，惩戒违法犯罪人员。

药房托管是否应该继续实施下去吗?华中科技大学同济医学院一位教授认为，药品的招标流通和配送，其实是药品的资源配置过程，其原则应基于市场运作来决定，强制或者鼓励进行，并不利于形成良性的市场竞争。“托管可以做，但应该由医院和企业自由恋爱，不能包办婚姻，政府的主要职能只是在‘婚后’进行监管，更符合医院、企业以及患者的利益。”

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