昨日，国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，县级公立医院改革全面拉开序幕，这是国务院办公厅今年发布第二份对医药领域影响巨大的文件。

意料之中的是，县级医院要全面取消药品加成，此前不断有媒体报道实行县级公立医院推行零差价之后，县级医院大面积亏算，现在要全推开零差价销售，未来是否还会继续亏损呢?

此外，据媒体报道，零差价之后，由于医院收入减少，不少医生收入锐减，也因此对改革并不满意，这是否会成为倒逼医生资源自由流动的契机呢?我们认为这极有可能，即使不脱离公立医疗机构，也可能逼他们以曲线方式离开。

以春雨医生上面集结了大量愿意提供问诊服务的医生，其中很多就是来自县级医疗机构的医生，最近又宣布建立线下的诊所，将网上的需求导向其合作的医院，之所以能够集合线下的诊所，恐怕也是得益于改革给医院带来的现实困境。

但，上面都属于后话，面对这些县级医院改革困境，国务院提出那些解决办法，解决县级医院的困境呢?这些政策又会产生哪些影响呢?下面是和药企相关的一些政策要点。

一、理顺医疗服务价格。在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，将通过推进药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接返还医院。

按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整医疗服务价格。降低大型医用设备检查治疗、检验价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。根据需要可将价格调整权限下放到县（市），省级相关部门要加强指导。

赛柏蓝点评：医保资金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，提高医疗服务价格，就只能压低医药、耗材的利润空间了。

指导意见提出，推进药品、耗材的招标、流通、使用等方面的改革降低费用，从此来看，降低药费是全过程联动，不仅仅是招标一个环节的问题，药企的销售空间要面临被压缩了。但是，我们又十分奇怪的看到了不得直接返还医院的说法，这是否定二次议价的意思吗?

二、降低药品和高值医用耗材费用。全面落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）。县级公立医院使用的药品，要依托省级药品集中采购平台，以省（区、市）为单位，实行分类采购，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购。

地方可结合实际，按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则，探索药品集中采购的多种形式，进一步提高医院在药品采购中的参与度。允许公立医院改革试点城市所辖县（市）与试点城市一道，在省级药品集中采购平台上自行采购。

赛柏蓝点评：如果没有记错的话，当然或许也是小编孤陋寡闻，恐怕这是******在降低药价的原则中提出推动药品生产、流通企业整合重组，昨天我们和大家共享了一篇名为医药企业要进入垄断式进目录、垄断式中标、垄断式经营的文章，虽然作者没有展开，但是我们以为这个对未来判断还是极有道理的。从安徽的配送商遴选就是其中一个典型案例。

现在国务院都正式发文了，其他省市在此旗号下，又会出台什么样的政策干预市场呢，想想真是可怕!

三、采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。

赛柏蓝点评：医药分开在这里提出是个大好事，但是鼓励患者自主选择医院门诊病房还是凭处方去零售药店去买药，恐怕是句空话。患者哪有有自主权，阿里健康在河北想推动处方外流，患者想拿到处方多难啊。这个自主权根本不在患者手里，需要政府出台强有力的措施。

四、合理用药。县级公立医院要重点围绕辅助性、高回扣的药品和高值医用耗材，加强对医务人员处方行为的监控，推行电子处方，按照规范建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，促进合理用药。

强化对医务人员执业行为的监管。执行抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物用药量靠前的品规及处方医生进行公示，运用处方负面清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用。严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大回溯检查力度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。

赛柏蓝点评：合理用药也是重点啊，抗菌药、辅助用药是被监控的重点中的重点。

五、严格控制医药费用不合理增长。加强医药费用监管控制，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况。

加强对医药费用增长速度较快疾病的诊疗行为监管。到2016年，实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。到2017年，县级公立医院医药费用不合理增长的趋势得到有效遏制。