摘要：目的 在≥4年的观察期内，评价利用桩核修复与非桩核修复根管治疗后的牙齿生存率与并发症。方法183名患者，总共325颗单根和多跟牙齿，根充后，依据不同的情况，一部分铸造桩核修复，一部分进行预成的纯钛桩+复合树脂核修复，还有一部分在严格控制适应症的情况下，进行无桩固位的直接修复，这些牙齿或作为单冠，或作为固定桥的基牙。做为单端桥、覆盖义齿和套筒冠义齿基牙的排除在外。
    结果17位患者的17颗牙齿修复后失败拔除（17/325:5.2％）。其中钛桩固位修复的牙齿的平均观察时间是5.2±1.8（SD）年；铸造桩核固位修复的牙齿观察时间为6.2 ± 2.0 （SD）年；无桩加强直接修复的牙齿观察时间是4.4 ± 1.7 （SD）年。总的来说钛桩修复占到54％，铸造桩核修复占到26.5％.无桩修复19.5％。钛桩修复、铸造桩核修复、无桩修复的5年存活率分别为：92.5％、97.1％、94.3％。最常发生的并发症包括根折裂（6.2％），继发龋（1.9％），与桩修复有关的尖周疾病（1.6％），固位松脱（1.3％）。结论在实施高质量的根管治疗和规范的修复操作技术的前提下，根充治疗的单根牙和多根牙作为固定修复的基牙在超过4年的观察期内很高的存活率，和较低的并发症。
    关键词根桩，桩核，修复，根管治疗，根管充填，根折裂。
    外伤、以前的不良修复、龋齿常导致牙髓活力丧失而进行根管治疗。大量的临床牙冠丧失导致保存牙齿结构的修复体抗力不足。因此在这种情况下，提倡根管治疗的保存修复[1]。对于磨牙桩核固位修复是必须的，而剩余足够牙质的情况下，利用髓腔固位也是可能的。然而对于单根牙，提倡铸造桩核修复[2]，预成的纯钛桩、不锈钢桩、氧化锆桩、以及碳纤维和玻璃纤维桩都是被推荐的修复材料[3]。一些关于桩核修复材料方面和工艺技术方面的实验室研究已经开展了不少，然而具有临床意义的这些修复方法的牙齿长期保存率和并发症的研究却开展的不多。关于桩核修复成功率的单元分析和系统回顾，在这方面做了些有意的工作[4][5]，不幸的是缺乏随即对比的实验难以进行有效的分析。因此很难判断以实验工作为基础的对铸造桩核修复的偏爱是正确的。体内的临床实验表明桩不能增加根充牙齿的强度，牙齿预备设计例如牙本质肩领可以增加牙体的抗折裂性[6、7、8、9、10]。还有根管充填牙齿与活髓牙相比，因水分丧失而造成的生物学的改变，最终导致牙质变脆易碎的主观假设被证明是错误的[11、12]。数种粘接材料如磷酸锌粘固粉、聚羧酸锌粘固粉、玻璃离子粘固粉、树脂加强型玻璃离子粘固粉、复合体、树脂黏结剂被用来粘固根桩[13]。粘固粉的抗压强度、过程中如塑变性、微渗漏、粘结剂的行为特性等与操作特点一起决定决定了修复体的长期寿命[13]。
    因此这项前瞻性的临床研究的目的是比较超过4年观察期的修复根管充填牙不同桩核系统的生存率和临床并发症的情况以及比较使用桩核修复和不使用桩核修复的临床效果。
    材料和方法
    受试对象
    这项研究是对183受试者患牙根充后进行修复并作为一种前瞻性的临床评估进行设计和实施。每一种修复材料都严格按照实验设计进行规范化操作。受试者纳入的标准是没有相关的医学疾病并完成了综合牙周的治疗，全口牙周指数低于30％，出血指数低于30％，并在以后按时进行牙周维护。未经治疗的牙周病患者排除在外。每次回访所有修复的基牙都进行固位力的丧失，桩折裂和根折裂等方面以及生物性并发症（包括继发龋、继发牙周炎、和桩修复有关的尖周疾病）的检查。
    根管治疗和修复治疗程序
    采用常规的机械和化学方法进行根管消毒预备，利用AH Plus根管糊剂和牙胶尖，采用侧压技术进行严密充填。辅助光源配合3.5倍的放大镜或者使用显微镜技术是标准治疗程序中必不可少的。为了减少冠向细菌微渗漏，根管治疗后尽可能的在两周内粘固根桩。利用铸造金合金桩核或者与根管长度和直径相适应的柱-锥形预成钛合金桩（（Cytco_; Dentsply
Maillefer， Ballaigues， Switzerland）修复单根牙和多根牙。在直接铸造桩核制作期间，根管腔用氢氧化钙糊剂（Ultra CalTM XSTM;Ultradent Products， Inc.， South Jordan， UT， USA）充填，根管口用氧化锌丁香油（IRM_; Dentsply DeTreyGmbH， Konstanz， Germany）暂封。桩粘固后，在上面进行光固化树脂修复或者进行全冠修复。用38％的磷酸对牙釉质进行酸蚀处理1分钟，接着水冲洗1分钟。牙本质不用酸蚀，涂专用底涂剂30秒后进行粘结（A.R.T.Bond; Colte`ne Whaledent， Altsta¨tten， Switzerland），分层堆塑光固化树脂，每层光照固化40秒，直至成型。进行根管预备时注意保留大于3mm的根尖充填材料，总体而论根桩的长度要大于或等于冠长。直接铸造桩核修复预备包括防旋转预备，预成钛合金桩包括一个设计在圆柱部分的固位装置，依靠圆形的牙本质肩领固位。洞型入口和根管口用旋转的的毛刷清洁，根管内用70％酒精清洁，无菌纸尖干燥后进行桩的粘固。粘固剂使用3M玻璃离子（Ketac_ Cem， 3M ESPE AG， Seefeld， Germany），在无菌条件下进行。使用螺旋输送器放置少量玻璃离子于根管内，桩上涂以薄层玻璃离子，插入根管内。固化后进行牙体预备形成制作烤瓷单冠，固定桥或复合树脂冠的基牙。无桩修复的基础是有至少2/3高度临床牙冠可以利用。直接铸造桩核用于修复切牙和尖牙而预成的钛合金桩用于上下颌骨的磨牙修复。所有纳入分析牙齿至少观察2年。为了保持研究的同质性，通过球锚式、杆卡式或套筒冠附着体固位的可摘义齿下面的根充基牙和用以设计悬臂桥的根充基牙都排除在外。
    统计分析
    以基牙为统计学观察单位，均数±标准差和间距为统计量，不同组间用卡方分析的方法进行统计学显著性差异检验，检验的水平a=0.05。
    结果
    在整个观察期间325颗牙齿中的17颗（即5.2％）也是17位患者失访。漏失的原因是6位改变就诊诊所，5位住址搬迁，4位死亡，1例为无效随访，牙齿拔除1例。如表1所示166颗牙齿（54％）用预成钛合金桩、复合材料核、金瓷冠或者直接的复合材料冠修复；82颗牙齿（26.5％）使用铸造桩核金瓷冠或直接复合材料冠修复;60颗牙齿（19.5％）无根内固位直接金瓷冠修复和复合材料冠修复。除了166颗预成钛合金桩修复的牙齿和直接复合材料冠修复的93颗牙齿以外，剩余的73颗牙齿作为单冠修复和固定桥修复的基牙使用。预成钛合金桩加强的牙齿平均观察期是5.2 ± 1.8年（区间范围2.1-10.0年）；铸造桩核修复牙齿的平均观察期是6.2 ± 2.0年（区间范围2.9-11.5年）；无桩修复牙齿的平均观察期是4.4 ± 1.7年（区间范围2.2-9.4年）。桩核加强修复的牙齿类型见表2。大部分的（88.5％）预成钛合金桩和复合材料修复的牙齿包括上颌和下颌的磨牙；切牙和尖牙不用预成钛合金桩修复；另一方面89％牙齿包括切牙、尖牙、前磨牙采用铸造桩核修复；无桩修复在切牙、前磨牙和上下颌的磨牙中分布比较均匀。如表3所示，274颗修复的牙齿（89％）在整个观察期间，没有发生生物和技术方面的并发症，4.8％的牙齿发生了生物和技术方面的并发症，6.2％的基牙缺失了。根充后修复的单根牙和多根牙总成活率达到了93.8％（289/308）。
    根内加强的（包括预成钛合金桩或者铸造桩核）牙齿修复后的存活率（93.5％）与无桩修复的牙齿存活率（95％）之间不存在统计学上的显著性差异（P > 0.05）。表4表明有生物学或者技术操作方面的并发症基牙频数分布和没有生物学或者技术操作方面的并发症基牙频数分布，同基牙丧失的频数一样都和牙齿的类型相关。而不同的牙齿类型之间没有统计学差异（P > 0.05）。基牙丧失发生在下颌最高达到3.6％。有没有生物学或者技术操作方面的并发症的基牙频数分布同基牙丧失的频数分布一样都与修复体的类型相关，如表5所示。单个的金瓷冠修复牙齿的存活率（93.7％）和单个的直接复合树脂冠修复的牙齿存活率（93.2％）相比较，没有统计学上的显著性差异。表6揭示了桩修复基牙和无桩修复基牙产生生物学和技术操作方面的并发症的情况。牙根侧穿不在观察之列，因此也没有报告。桩预备造成的1.6％的尖周炎和1.9％的继发龋记录为生物学并发症。至于技术性并发症包括1.3％的固位力丧失和6.2％的根折。除了13颗桩修复的下颌磨牙以外，11颗无桩修复的患牙出现了根折。
    表1单根或多根患牙根管充填后进行圆柱锥形预成钛合金桩修复或者铸造桩核修复或者无桩修复的三种修复方式平均观察期±标准差和观察期的域值范围。

表2依照不同牙齿类型，预成钛合金桩、桩核和无桩三种不同修复的形式的频数分布

括号里数值是百分数。
表3不同的桩修复类型中有生物学或操作性并发症和无并发症及基牙丧失的频数分布

括号里数值是百分数。
表4依照不同的牙齿类型有生物学或操作性并发症和无并发症及基牙丧失的频数分布

括号里数值是百分数
表5依照修复体的不同类型有生物学或操作性并发症和无并发症及基牙丧失的频数分布

FDP即固定局部义齿，括号里数值是百分数
表6依照不同桩的类型有生物学或操作性并发症和无并发症及基牙丧失的频数分布

    括号里数值是百分数
    讨论：这个前瞻性临床研究比较了铸造桩核修复、预成桩核修复和无桩修复。结果表明遵循严格而标准的根管治疗和修复操作规范，在平均超过4年的观察期里，单根或多根根管充填的牙齿作为固定修复体的基牙可以获得高的存活率和低的并发症。
      这项研究的结果与几个近期的报告[14，15，16]有很好的可比性。完全严格地遵循标准的临床操作规程，减少操作上的差异，贯穿在整个研究当中，因为所有的牙髓治疗和修复程序都有同一位专家完成。最佳的无菌条件包括根管治疗期间，常规使用橡皮障彻底的机械-化学消毒，短期的暂时修复体的应用。因此细菌的冠渗漏的风险被降到最低。而且特别强调严密的根充技术（即侧压技术）和根管内预备后保留≥3mm牙胶尖长度[17].在这样的条件下，高质量的根充治疗后，制作具有完美形态的桩核的牙齿冠保护后，在长达25年的观察期内，与冠保护的活髓牙具有相似的生存率[18]。 然而在这项研究中，没有发现根充牙齿的根尖周状态的恶化与根充密度、******的位置和保留根充物质的长度相关[18]。根管内应该保留多长的根尖方向的根充物，依然是一个争论的问题[17]。然而，本实验中高标准、高质量的根充，在4年的观察期内，依然造成了约1.6％的治疗后的尖周损害。需要进一步指出的是要特别注意避免根管根尖部分与牙胶尖之间产生缝隙。缝隙的存在能够增加桩核修复牙齿的根管治疗后的尖周病[19] 。
无菌技术被严格的应用在根管内预备和粘结的过程。对于铸造桩核，始终坚持防旋转洞型预备；或者360度的牙本质肩台用于支撑钛合金桩的头部，会减少对根部垂直向压力的传递因此可以减少根折的风险。而且预成的钛和金合金桩******部分的锥形效应，允许适应牙根管的解剖因此降低了穿孔的危险[2]。实际上本研究中没有发现牙根穿孔。而且13颗用钛合金预成桩修复的下颌磨牙中的11颗，因为根折而被拔出。根折的近中根没有进行桩修复。尽管有放大镜的应用，显微镜和附加光源的应用，不完全根折依然不可避免，只是根管处理期间很难被发现。由于这个原因，应该注意到，实验室关于根充牙抗折裂的研究，完全是在没有任何损伤或受损非常轻微的牙齿上进行的，无法对这种不完全根折的存在做出解释。
    在本研究中，为冠的边缘保留一圈牙本质，常规作为基牙预备的一部分，这种预备类型被称为肩领预备，它在离体根充牙上能极大地增加抗折性[8，9，10]。尽管保留的牙本质壁的厚度和高度没有以mm为单位记录下来，但是可以推测，在本研究平均长达4年的观察期内，各种尺寸的牙本质肩领的存在促成了基牙牙折的低的发生率（6.2％）。临床证实牙本质肩领的重要性，已经被几个不同的研究小组发表过了[20，14，16]。一个历时5年的前瞻性研究评估了在不同类型的修复核上保留一圈牙本质壁的效果[16]。研究结果表明，与修复桩核的类型无关，患牙预备后大量保留牙本质的高度，能确切地影响修复体的寿命[16]。
    本研究中剩余牙本质的高度达到临床牙冠的2/3，进行无桩修复是可行的。直接的铸造桩核修复专门应用于切牙和尖牙，而上下颌的磨牙普遍地用预成的钛合金桩修复；而且由于经济的原因，根充牙不考虑进行一个单位的全冠修复，直接进行复合树脂冠修复重建。
    近期的体外研究发现，上颌根充前磨牙进行无桩的复合树脂冠修复与金属和玻璃纤维桩加强后的冠修复具有相似的抗折性[21]。基于根充牙修复桩加强并非必需的假设，一项为期5年的，关于有桩加强和无桩加强直接复合树脂冠修复的临床实验研究已经被实施[15]。结果表明无桩加强的直接复合树脂冠修复的前后牙，5年生存率达到了100％，而与之相比较的桩加强的牙齿5年生存率为96％[15] 。牙折是基牙丧失的原因。本实验中关于有桩加强修复和无桩加强修复部分，在平均大于等于4年的观察期内获得了分别92-96％和95％的相似的存活率。
    结论
    实施高质量的根管治疗和修复操作规范以及定期的复查规划，作为固定修复基牙的根充单根牙和多根牙，在平均大于4年的观察期内，可以获得高的生存率和低的并发症发生率。此外用精密的钛-锚系统加强临床冠与使用铸造合金桩核加强的临床冠获得了相似的乐观结果。最后，与没有加强修复的牙齿相比，根充后加强重建的牙齿被证实获得了高的生存率和低的并发症发生率。
    致谢
    本研究得到了口腔健康促进-临床研究基金会和瑞士伯尔尼大学的支持。
参考文献
[1] Morgano SM， Brackett SE （1999） Foundation restorations in fixed prosthodontics: current knowledge and future needs. Journal of Prosthetic Dentistry 82， 643–57.
[2] Landolt A， Lang NP （1988） Results and failures in extension bridges. A clinical and roentgenological follow-up study of free-end bridges. Schweizerische Monatsschrift fu¨r Zahnmedizin 98， 239–44.
[3] Schwartz RS， Robbins JW （2004） Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review. Journal of Endodontics 30， 289–301.
[4] Creugers NHJ， Mentink AGM， Kayser AF （1993） An analysis of durability data on post and core restorations. Journal of Dentistry 21， 281–4.
[5]Heydecke G， Peters MC （2002） The restoration of endodontically treated， single-rooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. Journal of Prosthetic Dentistry
87， 380–6.
[6] Sorensen JA， Martinoff JT （1984） Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodontically treated teeth. Journal of Prosthetic Dentistry 51， 780–4.
[7] Trope M， Maltz DO， Tronstad L （1985） Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth. Endodontics and Dental Traumatology 1， 108–11.
[8] Sorensen JA， Engelman MJ （1990） Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. Journal of Prosthetic Dentistry 63， 529–36.
[9] Gegauff AG （2000） Effect of crown lengthening and ferrule placement on static load failure of cemented cast post-cores and crowns. Journal of Prosthetic Dentistry 84， 169–79.
[10]Tan PL， Aquilino SA， Gratton DG et al. （2005） In vitro fracture
resistance of endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and configurations. Journal of Prosthetic Dentistry 93， 331–6.
[11] Sedgley CM， Messer HH （1992） Are endodontically treated teeth more brittle? Journal of Endodontics 18， 332–5.
[12] Papa J， Cain C， Messer HH （1994） Moisture content of vital versus endodontically treated teeth. Endodontics and Dental Traumatology 10， 91–3.
[13]Ricketts DNJ， Tait CME， Higgins AJ （2005） Post and core systems， refinements to tooth preparation and cementation. British Dental Journal 198， 533–41.
[14] Ellner S， Bergendal T， Berman B （2003） Four post-and-core combinations as abutments for fixed single crowns: a prospective up to 10-year study. International Journal of Prosthodontics 16， 249–54.
[15] Creugers NHJ， Kreulen CM， Fokkinga WA， Mentink AGM （2005a） A 5-year prospective clinical study on core restorations without covering crowns. International Journal of Prosthodontics 18， 40–1.
[16] Creugers NHJ， Mentink AGM， Fokkinga WA， Kreulen CM （2005b） 5-year follow-up of a prospective clinical study on various types of core restorations. International Journal of Prosthodontics 18， 34–9.
[17] Goodacre CJ， Spolnik KJ （1995） The prosthodontic management of endodontically treated teeth: a literature review.Part II. Maintaining the apical seal. International Journal of Prosthodontics 4， 51–3.
[18] Valderhaug J， Jokstad A， Ambjørnsen E， Norheim PW （1997）Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years. Journal of Dentistry 25， 97–105.
[19] Moshonov J， Slutzky-Goldberg I， Gottlieb A， Peretz B （2005）The effect of the distance between post and residual gutta-percha on the clinical outcome of endodontic treatment.Journal of Endodontics 31， 177–9.
[20] Torbjo¨rner A， Karlsson S，O¨ dman PA （1995） Survival rate and failure characteristics for two post designs. Journal of Prosthetic Dentistry 73， 439–44.
[21] Fokkinga WA， Le Bell AM， Kreulen CM， Lassila LV， Vallittu PK， Creugers NH （2005） Ex vivo fracture resistance of direct resin composite complete crowns with and without posts on maxillary premolars. International Endodontic Journal 38，230–7.

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