各有关单位，各定点零售药店：

现将《蚌埠市城镇基本医疗保险定点零售管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

蚌埠市人力资源和社会保障局 蚌埠市卫生和计划生育委员会

蚌埠市食品药品监督管理局 蚌埠市发展和改革委员会

蚌埠市财政局

2015年3月19日

蚌埠市城镇基本医疗保险

定点零售药店管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为加强和规范我市城镇基本医疗保险定点零售药店的管理，根据国家和省关于城镇基本医疗保险定点零售药店管理规定，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指取得基本医疗保险定点资格，并与医疗保险经办机构签订服务协议，具备为参保人员提供医疗保险服务的零售药店。

第三条 市社会保险行政部门牵头，市卫生和计生、食品药品监督、发展和改革（物价）、财政等部门组成市定点机构管理工作领导小组（以下简称：领导小组），负责全市定点零售药店的总体规划、资格认定和监督管理工作。

第二章 资格认定

第四条 定点零售药店资格认定由领导小组统一组织实施，资格认定需综合城市发展、零售药店数量和分布及参保人员居住区域等因素进行，原则上每年开展一次。

第五条 资格认定遵循：“公平公正、竞争择优；全面统筹、总量控制；动态管理、优胜劣汰；科学布局、便民利民”的基本原则。

第六条 全市范围内愿承担基本医疗保险定点服务，且具备相应资质及服务能力的零售药店可申请城镇基本医疗保险定点零售药店资格。

第七条 定点零售药店要符合国家、省、市的资格认定相关条件和标准，为方便群众，提升其服务质量，在距离、面积和经营时间等方面还须具备以下要求：

（一）一类零售药店相距不低于1000米（二类零售药店不受距离限制）；

（二）一类零售药店经营使用面积不小于100平方米，二类零售药店经营使用面积不小于60平方米；

（三）实际经营时间为1年以上；

（四）其他有关条件和标准。

第八条 资格认定按照发布通知，申报登记，材料初审，专家考评，集体审定，社会公示和发文确定的程序进行。

取得定点资格的零售药店原则上在设施设备、规范化管理、服务质量等方面要优于非定点零售药店。

第九条 零售药店取得定点资格后，医疗保险经办机构、人力资源社会保障信息管理机构与其签订服务协议。

服务协议内容包括：服务内容、服务范围、服务质量、双方的权利与义务、费用结算办法、大宗药品和医用高值耗材价格管理与协议期限等。

第三章 日常管理

第十条 定点零售药店按照国家、省和市基本医疗保险有关规定，建立与医疗保险管理服务相适应的内审制度和监控机制，制定落实参保人员购药过程中的服务管理措施，配备必要的专（兼）职管理人员和设施设备，公开服务承诺，确保为参保人员提供优质、高效、便捷服务。

第十一条 定点零售药店实行年度资格审查和服务管理考核制度。年度资格审查分为合格、基本合格（限期整改）、不合格三个等次；服务管理考核分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。年度资格审查和服务管理考核等次与基金预、决算挂钩。

第十二条 根据定点零售药店医疗保险政策执行、规范程度和服务质量等情况实行分级动态管理，管理级别由低到高依次为★、★★、★★★、★★★★、★★★★★。管理级别根据每年资格审查、服务管理考核和日常检查等情况评定，并颁发相应级别标牌。

纳入级别管理的定点零售药店年度资格审查应为合格等次，服务管理考核应为良好以上等次，具体标准为：

（一）★级：年度服务管理考核为良好等次；

（二）★★级：连续两个年度服务管理考核为良好等次，或年度服务管理考核为优秀等次；

（三）★★★级：连续三个年度服务管理考核中至少一次为优秀等次；

（四）★★★★级：连续四个年度服务管理考核中至少两次为优秀等次；

（五）★★★★★级：连续三个年度服务管理考核为优秀等次，或连续五个年度服务管理考核中三次为优秀等次。

连续两个年度资格审查为合格等次且服务管理考核为优秀等次的，下一年度可免于年度资格审查但不晋升级别，继续参加年度资格审查和服务管理考核并符合上述等级评定标准的，按规定晋升级别；年度资格审查为基本合格（限期整改）等次的，取消级别并进行通报。

第十三条 定点零售药店实行医疗保险服务保证金制度。服务保证金收取标准，原则上按定点零售药店上年度基金结算额的1％计算。定点零售药店在提供购药服务过程中出现违规时，医疗保险经办机构将视情扣减保证金。服务保证金具体收取数额及违规扣减办法等由医疗保险经办机构与定点零售药店通过签订服务协议方式确定。医疗保险经办机构所扣减的保证金，主要用于奖励投诉举报人和医疗保险工作成绩突出的相关工作人员。

第十四条 定点零售药店分二类管理。

一类定点零售药店服务范围：一般疾病和门诊慢性病购配药业务；二类定点零售药店服务范围：一般疾病购配药业务。

根据参保人员实际需求，结合零售药店服务能力、硬件设施、经营规模等情况，适时开展定点资格类别晋升工作。

第十五条 定点零售药店申请变更类别、法人代表、单位名称、经营地址、经营范围和所有制形式等，向市社会保险行政部门申请办理变更手续，经审核后对其资格重新确认。

第十六条 完善监督评价体系。积极建立定点零售药店动态进入、退出机制，实行优胜劣汰；鼓励社会监督，实行有奖举报；推进医疗保险信息化监控进程；引入专业机构评价等有效途径，促进定点零售药店加强内部管理，自觉规范服务行为。

第四章 监督检查

第十七条 社会保险行政部门负责对定点零售药店的监督管理，组织实施年度资格审查工作，每年定期或不定期会同领导小组成员单位对定点零售药店服务群众的满意度、管理质量和制度执行情况进行监督检查。

医疗保险经办机构负责定点零售药店年度服务管理考核和服务协议执行情况的监督检查，并报社会保险行政部门备案。

人力资源社会保障信息管理机构负责定点零售药店信息系统的维护，确保安全运行。

第十八条 监督检查的主要内容：医疗保险政策执行情况、购配药管理、大宗药品和医用高值耗材价格管理、服务质量、费用结算管理、信息系统管理、社会监督及公众评价等。

监督检查的主要方式：日常巡查、投诉举报核查、专项检查、年度考核等。

第五章 违规责任

第十九条 对定点零售药店违规行为的认定及查处应遵循严肃慎重、定性准确的原则，做到公平公正。

第二十条 对定点零售药店在监管中发现的违规行为实行分类处理，并登记备案，纳入年度服务管理考核。

第二十一条 定点零售药店出现以下行为之一，由医疗保险经办机构责令及时纠正，必要时由社会保险行政部门约谈机构法人或负责人。

（一）未落实服务承诺的；

（二）满意度调查中满意率低于70％的；

（三）不主动配合检查或未按要求提供资料的；

（四）未按规定时间、种类、数量报送各类结算数据报表的；

（五）未按规定销售处方药的；

（六）未实现医疗保险信息系统的计算机、读卡机具等设备专管专用的；

（七）其他一般违规行为。

第二十二条 定点零售药店出现以下行为之一，社会保险行政部门视情限期3—6个月整改，造成医疗保险基金损失的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额的三倍罚款；涉嫌违法犯罪的，依法追究相关责任。

（一）违反国家价格管理规定，药品未明码标价或售价高于国家规定价格的；

（二）在售药过程中未认真核对社会保障卡持有人身份信息造成参保人员个人账户资金损失的；

（三）未要求社会保障卡持有人在刷卡售药清单签字确认的；

（五）药品进、销、存台账不健全或账目不清的；

（六）使用社会保障卡刷售保健食品、生活用品的；

（七）抵触检查甚至有干扰、阻挠行为的；

（八）向参保人员销售假药的；

（九）医疗保险政策执行不到位，服务管理问题突出的；

（十）其他较重违规行为。

第二十三条 定点零售药店出现以下行为之一，由领导小组取消其定点资格，且2年内不予资格认定，造成医疗保险基金损失的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额的四倍罚款；涉嫌违法犯罪的，依法追究相关责任。

（一）伪造处方或擅自更改处方骗取医疗保险基金的；

（二）虚假传报医疗保险结算数据的；

（三）代为非定点机构刷取社会保障卡资金或提供其他医疗保险结算服务的；

（四）虚开发票、串换药品、以药易物或虚假记账的；

（五）对发生违规行为拒绝整改或整改达不到要求的；

（七）向参保人员提供销售假药造成一定后果的；

（八）套取社会保障卡账户资金或变相提取现金的；

（九）未按本办法第十五条规定办理变更手续的；

（十）未遵守信息系统安全管理规定，违规操作或感染病毒导致网络瘫痪或影响系统正常运行的；

（十一）因违规被媒体曝光造成严重社会影响的；

（十二）其他严重违规行为。

第二十四条 在年度资格审查或服务管理考核中，被评定为不合格等次；或连续两个年度均为基本合格（限期整改）；或连续两个年度服务管理考核排名靠后，其中：一类零售药店最后三名，二类定点零售药店最后五名，且得分低于70分（百分制）的，取消定点资格。

第二十五条 医疗保险经办机构与定点零售药店签订服务协议，细化双方权利、义务和责任。定点零售药店对医疗保险经办机构作出的查处意见有争议的，由同级社会保险行政部门协商处理；对处理结果不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第六章 附则

第二十六条 本办法由市社会保险行政部门负责解释。

第二十七条 本办法自发布之日起施行。