◆本期主持：卢礼强 何丽敏
在十八大释放的“简政放权”、“还权于市场”等信号的作用下，医药行业中“受困”的价格开始改革。首当其冲的，自然是备受诟病已久的药品价格。在2014年底国家透露出将逐步推进药品价格改革机制的消息，以及受具体方案欲出的影响，各地已经在酝酿甚至是预备启动一系列“接地气”的改革举措，四川或将推行的常用药100%放开的“大跃进”就是其中之一。
值得关注的是，药价放开步入落地阶段，仅是一个开端，整个医疗卫生领域将开始出现更多的“放开”。紧随药价其后的，正是备受关注的医疗服务价格，随着两会期间国家层面的发声和诸多代表的建言，或许医疗服务价格很快也会迎来“脱缰”。
毫无疑问，无论是药价还是医疗服务价的放开，都是大势所趋，也让业界拍手称快。但放开带来的影响和改变，更值得注意，只有在其他方面如医保、招标等同步推进，才有可能真正让价格脱困，否则又是镜花水月。
特邀嘉宾

人福医药集团河南百年康鑫药业有限公司董事长 徐元虎

河南灵佑药业股份有限公司销售总监 王德仁

西藏圣华堂生物科技有限公司营销总监助理 黄海明
蜀式药改一放到底
近日，全国人大代表、四川省发改委主任唐利民回应四川药品价格改革的问题时表示，四川将首先建立药品价格改革的推进机制，对老百姓的常用药率先放开，之后再逐步放开科技含量高、价格高的药品。据悉，在药价改革信息已趋明朗的背景下，四川欲走在全国31个省市自治区的前面，具体改革的方向或为：首先是医院的处方和药品分开，其次是放开定价权，再次是监管医院药品的售卖，最终通过改革让老百姓受益。
尽管四川的具体方案尚未落地，但从唐利民“降到让老百姓高兴，只有少数人不高兴”的言语中，可以感受到川味药改的泼辣。此外，若各地在今后的药改中能防止政府放开的手缩回去，做到统筹兼顾，不“唯降价”是取，那呈现出“百花齐放、百花争鸣”的景象，不会只是设想。
常用药定价权都放开
医药观察家：对于唐利民所介绍的四川接下来在药价改革上可能采取的步骤及措施，您有何评价？
徐元虎：可以肯定的是，四川对改革的态度是积极的，方向是明确的，具体的措施应该是同步进行的。不过，从执行层面来看，各项具体措施落地生效时间会有先后。
王德仁：我觉得逐步放开是可行的，这是改革的大趋势，原有不合理的就是要变革。其实，放开药价不是放任不管，而是充分发挥市场的决定性作用。另外，放开最高限价也是指放开政府的定价职能。
只有尊重药品交易主体的自身经济利益，才能更好地发挥市场和政府的职能，厘清政府和市场的界限，最终将让药品价格主要由市场来决定。例如：在出现原料成本上涨等情况时，药价就会合理上涨。反之，市场竞争激烈，药价就会有序下降。通过市场公平竞争，药价最终会在公平和效率之间找到一个平衡点。
医药观察家：据悉，此前传闻国家或放开某几类药品的定价权，而四川或对纳入“常用药”范围的药品全部都放开定价权。您认为，会被纳入四川“常用药”范围的药品或为哪些？如何设定才能更合理？
王德仁：常用药的概念比较容易理解，常用药物的特征就是：安全、必需、有效。首先是低价药，然后是医保目录的大部分药品，少数专利药或者******品种可能排除在常用药之外，总体可以通过谈判协商价格。
可以说，药品价格的放开将进一步考验地方政府的监管水平和服务能力，要考虑到面向全国医药工业如何确保做到药价改革的公平、公正、公开，尽量减少地方保护色彩。
徐元虎：个人认为除了麻醉品和精神类药物、原研高价药、******中药品种外都将纳入“常用药”。另外，我觉得如下分类实施比较合理：低价药品目录按照现行的价格管理办法落实；医保处方药（除低价药目录）价格放开后通过医保支付价来竞争实施；所有OTC产品彻底放开价格让市场来决定。
医药观察家：有观点认为，四川“100%放开常用药定价权”的做法相比国家在或放开定价权的药品的范围的“保守”，属于“大跃进”，您对此有何评价？在您看来，药品的定价权该如何放开？
徐元虎：我认为四川对“常用药”放开定价权不属于“大跃进”，与国家放开定价权的改革步伐是一致的，是可行的。
至于定价权该如何放开，个人认为分类分步放开定价权比价合适。即首先放开所有OTC产品的定价权，同时对目前的低价药品目录产品按照限价挂网尽快实施，接着在做好医药分离、医保支付价准备的情况下，彻底放开医保目录处方药的价格，最后放开原研药、******中药产品的定价权，总的来说，就是以市场发展的不同程度来决定不同类别药品的价格。
王德仁：四川在药品改革上先人一步，这是一件好事，更不存在大跃进的说法。地方政府制定任何一项为老百姓谋福利的措施都是受欢迎的。尤其是国家发改委<推进药品价格改革方案（征求意见稿）>的下发，“全面放开药品价格”，“放开部分医疗服务价格”两方面******被明确提出，在全民医保体系基本建立，且药品集中采购招标制度日趋完善的情况下，常用药品已具备放开价格的基本条件。总体来看，药品价格的放开是一种趋势，更是一项完善和保障民生的事情。药价放开，不要怕出现问题，更何况目前药价改革正处于探索阶段，即使出现新的问题也是正常的。
统筹兼顾莫入降价怪圈
医药观察家：在药价放开的问题上，唐利民认为，政府难以管理好药品价格的原因在于没有在事中事后建立监管机制。您觉得是否有必要建立事中事后监管机制？其作用有多大？
徐元虎：我觉得政府就不应该管所有药品的价格，管理好麻醉品和精神类药物就OK了，政府拟定好合理的游戏规则并做好配套服务是关键。
王德仁：这其实是一个政府职能转变的问题，政府部门把价格资源配置的决定权还回市场主体，发挥市场在价格资源配置中的决定性作用。政府需要承担更大的监管职责，事中的监管、事后的评估是必要的，这样才能做到出现问题及时处理，进一步完善药品价格监督管理机制。
医药观察家：另外，唐利民还建议政府在药价改革上“不要‘统死’，不要‘管死’”。就现状来看，您认为政府的手是否抓得太紧？在国家进行药价改革信号明显的当下，这双手该如何逐渐松开？
徐元虎：政府的手的确抓得太紧，欲放难罢。那这双手该如何放？个人认为，应分类分步的放、同时做好配套服务，也如前面所述，“逐步放开，让市场决定”。
王德仁：原有的定价模式有不合理之处，现在也不是放任不管，政府不再定价，并不意味着从此退出药品价格的形成过程。放开药价实行市场自主定价，也必须要建立一整套更为严格的管控措施，辅以可具操作性的实施细则。能不能把药价长期稳定在合理的水平，需要形成长效的政策机制和措施保障。
医药观察家：结合四川可能落地的做法来看，今后在推动药价改革的进展上，各地可能会呈现出怎样的趋势？同时，您觉得需要避免误入的歧途有哪些？并该如何避免？
徐元虎：从各地的实际情况来看，可能呈现的趋势为：与“市场”最近的药品（OTC药品）价格放开各地会空前一致，其它类别药品的价格放开各地会百花齐放，但量价挂钩、谈判是共同趋势。就存在的问题而言，应该避免误入的歧途是“政府那双手放开了又缩回来”，对此，个人认为政府各部门明确好各自的定位、尽责虔行、做好相应配套服务与监督工作，是避免误入这一歧途的关键。
王德仁：用市场化的方式来决定药品定价，能够鼓励生产企业进行技术创新，摆脱低层次竞价竞争，将更多的精力放在药品质量提高和创新药物研发的本质上。从长远来说，有利于制药工业和整体市场秩序的发展与整肃。
发改委放开药价，卫计委会接手药品价格的控制，但现在各地招标是一味的降价，不符合市场规律，如近期浙江招标，唯价格是取，搞一刀切，不管企业生产成本，特别是一些低利润的常用药，已历经多次降价，实在难以接受，只好弃标，造成产品供应不足。这实际是一种懒政行为，对群众的不负责。药品企业也是法律主体，应该有平等的对话权利。所以我们要把放开药价作为一个医改的契机，配套政策应同时跟进，如医疗服务价格这一块亦要同步改革。在目前医药服务供给保障的体系下，如果其他政策不配套，单独放开药品零售价格管制的改革将很难逃出“招标等于变相降价”的怪圈，只有统筹兼顾，稳步推进，实施医疗、医保、医药三医联动，同步改革，才能达到放开药价的初衷。
医疗服务价“脱缰”
政府工作报道中的“下放一批基本公共服务收费定价权”，被业界普遍解读为公立医院医疗服务价格的放开。结合此前的民营医院服务价格放开的政策，可以看到国家的价格改革下一个重点已然明确。但在药价及医疗服务价放开之下，结合目前医保基金的压力，或将倒逼整个医保体系全面变革，进而引发连锁反应。
不止于药价
当前，药价放开已成定局，正在等待落地。从一定程度上来说，药价放开不仅是一次创举和突破，更是国家弱化行政主导，还权于市场的强烈信号。早在去年年底，就有行业人士预测，药价放开只是第一步，今后在医疗卫生领域会出现更多的“放开”。
果不其然，近期李克强总理在作2014年政府工作报告时就明确指出：“将取消绝大部分药品政府定价，下放一批基本公共服务收费定价权。”
对此，黄海明表示，这充分体现出政府希望通过大部分药品价格的放开及医疗服务价格的放开，真正良性推动整个医疗服务的市场化发展，真正地克服以药养医的痼疾。
到底所谓的基本公共服务包括哪些领域及范畴？根据国务院印发的<国家基本公共服务体系“十二五”规划>，基本公共服务范围一般包括保障基本民生需求的教育、就业、社会保障、医疗卫生、计划生育、住房保障、文化体育等领域的公共服务，广义上还包括与人民生活环境紧密关联的交通、通信、公用设施、环境保护等领域的公共服务，以及保障安全需要的公共安全、消费安全和国防安全等领域的公共服务。
很显然，医疗卫生就是其中重点之一。因此，业界普遍认为，政府工作报告提出的“下放一批基本公共服务收费定价权”，必然有医疗服务收费定价权的放开，进而将开始我国医疗服务价格放开的序幕。
“在我国，由于种种因素，存在医疗服务价格定价过低的状况，医生的收入来源，基本上都是依赖于药品回扣，这一现状不仅长期存在，并与医改方向背道而驰且阻碍医改的推进。”黄海明认为，放开医疗服务价格，不再由政府一刀切，将会给当前的医生及医疗机构带来改变，优秀的医生才能体现出自身的价值，运转优良的医疗机构也才能在竞争中胜出。因此，不管从哪个方面来说，放开医疗服务价格是必然的趋势。但放开不能理解为不管，政府应从定价机制、支付体系、市场监督几个方面进行规范。任何改革都会产生不同的影响，这是不可否定的。
事实上，对于放开医疗服务价格，国家也并非是现在才开始探索。早在2014年上半年就出台了<关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知>，要求放开非公立医院医疗服务价格。可惜的是，雷声大雨点小，政策出台后不了了之。
这也透露出一个信号，仅仅是放开非公立医院的医疗服务价格就推进不顺利，而真的在公立医院也放开医疗服务价格，可以想象将会遭遇更大的难题。黄海明指出，医疗服务价格的放开是医疗体制改革的系统工程中的一个方面，它不可孤立实行，只有形成了规范的定价机制、支付体系、监管体系等的前提下才能逐步施行，否则不仅没有实现预期目的，反而起到反作用。
需要明确的是，目前透露出来的“下放医疗服务收费定价权”，还不能称之为真正的放开或全面放开。所谓的下放定价权，更多的是对于医疗服务价格不再实行国家制定价格，而是由地方政府来制定。相比较以往，市场虽然会更多的参与其中，但终究还是行政主导，并没有还权于市场。但总体来看，国家已经传递出了“放开”的信号，这也是引发业界关注和议论的原因所在。
倒逼医保变革
到底当前医疗服务价格放开走到了哪一步？两会期间，国家卫计委副主任马晓伟表示，价格体系改革最近将有重大突破，国家卫计委和相关部门已经研究起草了相关文件，目前进入会签阶段，主要内容涉及医疗服务价格提升，以及其他价格进行相应调整。价格改革的坚冰已经打破，航道正在开拓。
不过，在为药价及医疗服务价格放开叫好的同时，也有不少行业人士表现出担忧。其实早在去年药价放开消息传出时，就有行业人士认为，医保难以接盘。该观点指出，目前中国的医保基金由社会保障部门管理，只有支付功能，根本没有核定医疗费用、遴选高性价比药品与治疗方案的能力。而按照此前的药价改革征求意见稿中提出的通过调整医保支付标准及控制医保费用总额（医保控费）来约束药价上扬，对社保部门是一个过高的要求。现有体制下，医保支付标准的调整往往伴随着腐败，是反腐的重灾区，而医保控费往往会出现年末医院医保额度用尽，不接受医保支付的患者的现象出现。
“药价放开、医疗服务价格放开是一种市场起决定作用下的必然趋势。自1996年我国实行药品三种定价形式：一是纳入基本医疗保险报销目录的药品及少数生产经营具有垄断性的药品，实行政府定价或政府指导价（约有100种，占已批准上市药品数量的0.8%）；二是实行政府指导价，具体形式为最高零售限价，（约2600种，占22%左右）；第三种也即大多数（77%）的药品此前已实行市场调节，由企业自主定价。三种定价形式可以看出政府定价品种占比只有0.8%，大部分由市场调节定价。而如今，医疗服务价格也即将迎来放开，对于医保来说，将必然会承受更大的压力。”黄海明指出。
在去年，人社部就提出警告称多省医保当期收不抵支，有“穿底”危机。一方面是随医疗费用“水涨船高”而增加的基金支出，另一方面是持续攀升的城镇职工医保增收压力，医保基金“穿底”危机不容小觑。表面看医保基金结余畸高7000多亿花不出去，实际上是与统计口径有关。如果仅从统筹基金看，有些地区可能已经出现了当期收不抵支的情况，未来这种压力还会持续加大。
再加上现在的药价放开、医疗服务价格放开以及大病医保等实施，可以预见的是，在更大的压力之下，未来必将倒逼医保体系的全面变革，特别是医保付费机制的实质性改革，甚至还将颠覆现有的由卫生主管部门包办的药品招标管制政策。黄海明表示，由于历来医疗服务价格相对较低，所以医疗服务价格放开后，医保付费机制肯定要相应进行调整才能满足医保支付的实际需求，当然，这种付费机制的调整牵涉到较大的政府财政投入部分，这将是一个渐进的过程，需要政府的大力支持。另外，从政策层面来看，医疗服务的放开应大力解决个人支付的额度变化，以及调整医保支付比例与范围。
“从药企角度来看，价格体系的放开，是一把双刃剑。”黄海明认为，今后医药市场的竞争会从无限制的降低成本来满足政府的价格需求，转向为原材料成本控制与市场竞争上，对于有实力的大型药企来说是一种利好。由于医疗的特殊性，在招投标采购机制的约束下，医院药品不会出现大幅度上涨，药企不可能会从药价放开等政策中获得单价毛利的提高。

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