◆王建秀/文

在药价受药品招标管制无法改变的情况下，多地公开的二次议价将成为次优的解决方案。另外，医药电商网售处方药禁令一旦放开，药品获取渠道将更加多元化，多元化竞争后药价下降，医院利益受损，将倒逼招标管制发生改变。这正在昭示一个新的时代：付费者以及用户终于在药价形成过程中开始扮演重要角色。

一、医保支付价。医保支付方式是否有效，一是取决于支付价格的制定，二是取决于招标规则的形成。按照目前的试点，医保支付价逃不了几种思路：一是平均价格、分段制定（比如重庆）；二是唯低价是取（比如三明）。

尽管重庆模式更加合理，但三明市低价思路可能更受主管部门欢迎。作为公立医院改革明星，该市一举一动都会备受卫生部门的支持与推崇。而且改革也离不开既往的思路——唯低价是取。

另外，随着医保支付价格形成，谁来主管招标将有可能发生变化。由医保部门负责招标顺理成章，背负医保资金的压力，医保部门将做出最优选择（不管他们是否有能力达到）。不少地区已经将招标权力交给了医保部门，比如上海；而浙江也有意向把大病医保的药品品种交给人社部门。

二、二次议价。医保支付价要想发挥作用，现有的药品招标规则就必须改变——最终的目的是医院可以参与谈判，决定药价的高低。公立医院药品招标采购中涉及到了敏感的二次议价。有业内人指出，二次议价是违法的，不但废除了集中招标定价的法律地位，还仍可能导致权力寻租。但根本的问题出在“第一次招标”不合法。

众所周知，第一次招标（即政府药品集中招标采购）实际上是政府对招标的管制。整个过程招采脱离，企业和医生在自然需求下，不约而同都会影响药价。且为进入目录，药企必须公关政府，公关费用自然加到了药品当中。因此，必须把招标采购权还给医院，取消政府对招标的管制，恢复买卖双方的自由，让市场决定药品的价格。从现实角度说，二次议价正在动摇政府招标管制的实际效果。

今后药价采购思路不外乎两种：保留政府集中招标采购，实施二次议价；完全取消政府集中招标采购。在后面的情况下，重庆、广东第三方药品交易中心的模式或成为借鉴。政府将转变职能，不再参与医药采购过程，而以监管为主。不过，从2015年国家卫生计生工作来看，集中招标采购平台依然会保留。所以，二次议价将成为主流形式。

三、网售处方药。除药品定价政策外，放开药品获取渠道也是倒逼药品政策管制的方式之一。《互联网食品药品经营监督管理办法》修订讨论稿中，放松了对互联网药品交易服务资格证书牌照的审批。此外，国家将以正面清单形式逐步放开处方药网售（主要是慢性病处方药），允许委托第三方物流配送。

从长远看，医药电商将得到实质性的政策支持，医保、处方等问题都将逐步得到解决。按照公立医院改革的要求，医院不能靠药品赚钱，而是靠医疗服务。而商务部对药品流通领域的改革，也明确提到支持“患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药，发挥零售药店的作用”。

由此，老百姓获取药品的渠道会增加。在一些激励模式下（如药店在线竞价），医药电商的药品价格会更便宜。老百姓将有更多机会去社会药房购药，摒弃医院的贵药。对于医院来说，这近乎无情（药房收入大量减少），但却是倒逼改革的开始（包括药品采购）。