唇裂修复技术的发展历程
　　唇裂修复的历史可追溯到我国西晋时期，那时就有了“割而补之”的记载。如今，1700余年已经翻过，尽管唇裂的修复经历了各种皮瓣设计改进，目前以皮瓣旋转推进原理为代表的术式已逐渐达到较高的修复水平，但其基本仍未脱离“割与补”的思路。1975年，德莱尔（Delaire）医生提出唇裂的口轮匝肌功能性修复观点，强调术中对口轮匝肌进行连续性修复，这成为唇裂修复史上里程碑式的跨越。但由于对口轮匝肌结构认识的限制，单纯恢复唇裂肌肉的大致连续性仅部分提高了唇裂修复手术的效果，医生对于细节的修复仍力不从心。近40年，尽管功能性修复的观念已深入人心并广为医生接受，但人们并未把肌肉功能性修复与唇鼻形态的细节重建联系起来。由于治疗效果未出现质的飞跃，故这一重要概念也并未引起业界的足够重视。
　　功能性修复虽已提高外观修复的效果，但唇裂修复中仍存在大量困难。例如，术后鼻形态不良问题、如何完美地修复鼻底和人中形态细节结构的问题、修复严重鼻畸形时对软骨移植和植入体的错误依赖问题、手术后长期佩戴鼻管的问题、鼻畸形矫正的年龄问题及矫正术后畸形复发问题等。这些困难的存在，使外科医生不得不寻求术前正畸[如鼻唇（NAM）矫治器]和术后鼻模长期塑形，这让本已相当繁复的唇裂序列治疗更加庞杂。另外，更为丰富的辅助治疗手段也仅仅小幅度提高了治疗的效果，但以上提到的诸多困难仍未被彻底解决。
　　肌肉张力带理论的“诞生”
　　笔者认为，目前手术效果瓶颈的根源在于医生对于唇鼻形态的本质存在认识上的不足。若要追求手术效果的突破，则须提出新的理论来作为支撑。因此，笔者及其同事对于8例经过碘处理过的胎儿唇鼻组织进行了微计算机体层（Micro-CT）扫描，并以上唇口轮匝肌和鼻肌为重点，将得到的图片经过MIMICS软件进行图像处理后，再通过计算获得了上唇口轮匝肌和鼻肌的三维模型（图1）。基于所得到的三维肌肉模型，同时结合6例成年尸体显微解剖所见，并通过临床手术检验，笔者提出了唇鼻肌肉复合体的概念及肌肉张力带理论。

　　内容及应用
　　新理论的具体内容
　　在这一理论中，唇鼻的肌肉是个不可分割的整体，唇鼻的形态是由不同肌肉的静态和动态张力线组合而维持的，换而言之，唇鼻形态的实质并非组织的堆积，而只是唇鼻周围肌肉功能在体表的表达形式。鼻肌翼部、鼻中隔降肌、口轮匝肌、上唇鼻翼提肌肌纤维之间存在紧密的联系，其共同构成唇鼻肌肉复合体。唇鼻肌肉复合体内部存在3个张力带结构，彼此可通过交叉作用点相互交织联系，共同维持唇鼻的特定形态。上唇及鼻部的外观轮廓及细节均取决于3个复杂联系的张力带及其交叉作用点的结构。
　　根据对外形的影响度，笔者把唇鼻肌肉张力线归纳成3个张力带结构：主张力带、第1副张力带和第2副张力带。同一区域内两束肌肉纤维相互交叉，形成力偶，造成组织的形变，并达到新的力量平衡以维持形态和位置。这就是张力带在唇鼻肌肉复合体内的重要作用。在3组张力带中，主张力带的力量决定了上唇的松紧度、人中的深度、鼻翼的宽度；第1副张力带的力量决定了鼻翼的外展度、鼻小柱位置及鼻底丰满度，甚至还与鼻翼的塌陷有关；而第2副张力带的位置和方向决定了人中的形态（图2）。

　　新理论的应用
　　临床上，可应用这一张力带理论重建唇鼻的肌肉力学平衡，从而达到修复畸形的目的。众所周知，通过手术把肌肉纤维的解剖结构恢复到和天然形成的正常人完全一样几乎是不可能的，但把肌肉张力带恢复到正常人水平却是完全可行的。也就是说，一旦抽象的张力带在一定程度上被构成或改建，相当于修复或重建了唇鼻外观。
　　在唇裂修复手术中，我们主张重建3组张力带的三维结构，在张力线方向上恢复肌肉在三维空间的连续性。由于通过张力带的重建，可将肌肉的正确占位和适宜的牵张力量恢复，故由此可得到稳定而良好的鼻底、鼻坎、鼻翼修复效果，甚至可重建唇部人中沟和人中嵴的细节形态（图3~4）。同时，由于解决了导致畸形发生的力学问题，手术中调整并达到了正确的肌力平衡，因此不仅术后鼻模支撑的使用率和使用时间被大大降低，而且不必担心早期手术对鼻部发育的影响。因为平衡的肌力有助于正确的发育，故可将二期鼻畸形矫正的手术年龄提前到4~6岁，这一点对于学龄前儿童的鼻畸形矫正具有十分积极的意义。同时，这一修复模式可避免在二期鼻畸形矫正过程中对软骨移植或人工材料植入的依赖，而且术后效果稳定，极少有畸形复发。

　　在张力线理论的支持下，笔者及同事已成功完成1788例唇裂修复手术，患者大多术后效果优良，极少见复发。患者对手术效果非常满意。
　　作者简介

　　尹宁北，中国医学科学院整形外科医院整形一科主任，教授，博士研究生导师。
　　学术任职包括中华医学会整形外科学分会唇腭裂学组组长、中华整形外科学会青年委员会常务副主任委员、中华修复重建外科学会委员、北京整形外科学会委员、北京整形外科医师协会常务理事、北京口腔颌面外科学会常务委员、中华整形外科杂志编委、中国医学科学院北京协和医学院协和学者特聘教授等。

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