安徽省卫计委等六部门联合印发了《安徽省公立医疗机构药品耗材带量采购指导意见》（皖卫药[2015]7号文件，以下简称“安徽新药品采购方案”），“安徽新药品采购方案”允许医疗机构以带量采购的方式进行“二次议价”，并明确“二次议价”的好处归医院所有。舆论认为这些做法将极大的激发医院砍价动力，很有可能对医生收受药品回扣这一顽疾产生釜底抽薪之效。

果真如此吗?笔者认为，“安徽新药品招标采购方案”有一个利国利民的重大突破，另有一大昏招，其实施效果还有待进一步观察。

调动医疗机构降低药价和遏制回扣积极性的一大亮点：允许医院通过“二次议价”获取降价的好处

药品集中招标采购实施十多年来，药价虚高、回扣泛滥、药物滥用的问题愈演愈烈，有两个重要原因。

一是禁止“二次议价”的省级药品集中招标采购政策让公立医疗机构没有定价和砍价的权力和动力，同时也失去了遏制医生收受药品回扣的积极性。

在现行省级药品集中招标采购政策下，主导药品招标的省级药品集中招标采购机构负责确定药品的中标资格和中标价格，并禁止公立医疗机构“二次议价”。既然价格是政府招标定的，公立医疗机构无权干预，他们自然也不会承担药价虚高的责任，也不会有遏制医生收受药品回扣的积极性。

2011年央视曝光了市场价为0.60元/支的克林霉素磷酸酯注射液在北京的中标价高达11元/支，药价虚高2000％、医生收受药品回扣占到中标价40％，当记者采访北京隆福医院药剂科工作人员，询问医院药价如此虚高的原因时，受访人员不耐烦的回答记者，“全北京市招标的、招标的价钱就这一个价”、“定死了不让你动知道吧”、“高了也不行低了也不行”，将药价虚高的责任完全推给政府，闭口不谈医生收药品回扣的事情。

二是禁止医疗机构获取“二次议价”降价好处的零差率政策让医疗机构失去了砍价的动力和遏制医生收受药品回扣的积极性。

既然医疗机构通过“二次议价”能够降低药品的实际采购价，凭什么要禁止?在舆论的压力下，主导药品招标的有关机构没有理由公开反对“二次议价”，但他们却以取消“以药补医”、实施零差率为由，变相反对“二次议价”。因为在零差率政策下，医疗机构必须“进什么价、卖什么价”。如果医疗机构通过“二次议价”将中标价从100元砍到50元，虽然实际采购价降低了一半，但对医疗机构而言，100元进、100元出的结果与50元进、50元出完全一样，都不赚钱，没有哪个院长有动力去做费力不讨好的事情。执行零差率就意味着不允许医疗机构通过“二次议价”来获得降价的好处，这让医疗机构失去了通过“二次议价”砍价的动力。

2015年2月9日，人民网曝出实施零差率政策的安徽基层医疗机构和县医院医生收受药品回扣的丑闻，有评论指出，尽管各个医院都有内部监督机构，但“形同虚设”，因为零差率禁止医院获取明的购销差价收益，不允许医疗机构通过“二次议价”来获得降价的好处，让医院失去了压低采购价格的动力，必然催生医生暗中拿回扣的泛滥。

由于以上两个原因，医疗机构这个真正的药品采购主体失去了与药品供应商砍价的权力和动力，并对医生收受药品回扣视而不见，其结果就倒逼药品生产经营企业不得不开展“高定价、大回扣”的非法竞争，导致了药价虚高、回扣泛滥的问题愈演愈烈。

此次“安徽新药品招标采购方案”明文指出，“医疗机构通过带量采购节约的费用，用于支持医疗机构提升服务能力，加强药事服务、指导临床用药等，纳入医院综合预算，实行财务统一管理”。这就意味着新方案不但允许“二次议价”，而且允许医疗机构通过“二次议价”获取降价的好处，将确定药品实际采购价的权力归还给医疗机构这个真正的药品采购主体，践行了十八大三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”、“凡是能由市场形成的价格都交给市场，政府不进行不当干预”的精神，这是利国利民的重大突破，也是该方案最为突出的一大亮点。

在允许医疗机构进行“二次议价”并且获得降价好处的政策环境下，医疗机构的药品采购将不再是“药品采购价格越高，获利越多”，而是“药品采购价格越低，获利越多”，这将大大激发医疗机构砍价的积极性和遏制医生收受药品回扣的积极性，因为医生收受药品回扣损害了医院的整体利益（医生每收1万元的回扣，医院实际上损失了2万元，因为医药代表在给医生提供回扣的过程中还要洗出现金、偷逃税款，这些都要一笔不小的成本，另外医药代表自己还要拿提成。只要允许医院通过二次议价获取降价好处，医院就可以轻松节约2万元的采购成本）。如此一来，底价供货将成为药品生产经营企业最为有效的竞争手段，底价供货自然就掏空了回扣的空间，没有回扣的直接刺激，医生就会对症施治，药物滥用就会大大减少，看病贵的问题将迅即得到缓解，医患冲突也将极大的缓解，药品生产经营企业将会回归正常的价格、质量、服务的竞争，守法经营，行业秩序将会迅速好转。

倒逼药企不降价的一大昏招：公开发布信息，发布药品和耗材采购品种和实际成交价格

此次“安徽新药品招标采购方案”明文指出，“公开发布信息”，“省医药采购平台发布各带量采购联合体带量采购药品、耗材品种和价格”，这是一大昏招，必将让“允许医疗机构通过二次议价获得降价好处”的重大突破无法落地，让“安徽新药品招标采购方案”的实施效果大打折扣。

不知道“安徽新药品招标采购方案”要求“公开发布信息”的原因是什么。据笔者揣测，有可能是想通过公开信息达到预防腐败的目的，或者是获得实际成交价格信息的目的。但这种做法违背基本的市场交易规则，其结果必然是事与愿违：倒逼药企不降价。

因为，药品作为一种商品，其实际成交价格是商业秘密，必须予以保护，这是一个最基本的市场规则。即便是政府采购，厂商也在合同上要求相关采购主体保守商业秘密。如果在省级药品集中采购平台发布实际成交品种和价格，必然会影响药企在其他市场的报价，必然倒逼药品生产经营企业不降价。道理很简单，发布某个药企与某个医疗机构的药品成交信息，等于公布了该药企的谈判筹码，这对于该药企与其他医疗机构的谈判十分不利，因为所有地方的所有医疗机构都有以最优惠条件成交的诉求。一旦药企在芜湖的成交价格被公布，合肥的医疗机构就有很多理由要求药企以比芜湖更低的价格供货;一旦药企在安徽的成交价格被公布，北京、上海、广东等诸多省份都有很多理由要求药企以比安徽更低的价格供货。为了避免这种极为不利的被动局面，药企将被迫选择“不降价”。

实际上，保护成交价格等商业秘密并不妨碍预防腐败，也不妨碍有关政府部门获得实际成交价格信息。纪委、监察、物价、审计等部门只要通过调查不同医疗机构的财务信息，就可以轻松实现以上目标。日本和我国台湾地区都鼓励医疗机构获取药品购销差价收益，以调动他们降低药品实际采购价的积极性，遏制医生收受药品回扣的空间，但他们同时严格保护商业秘密。这不但有效预防了腐败，而且通过调查审计医疗机构的财务信息获取了药品价格的真实信息，实现了对药品价格的有效管控。