第二节 高脂血症

　　一、高脂血症的概述

　　血脂是指血浆或血清中所含的脂类，包括胆固醇（cholesterol，CH）、三酰甘油酯（TG）、磷脂和游离脂肪酸等。CH又分为胆固醇酯和游离胆固醇，两者相加为总胆固醇（TC）。血脂与载脂蛋白相结合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（vLDL—ch）、低密度脂蛋白（LDL—ch）、中密度脂蛋白（IDL—ch）和高密度脂蛋白（HDL一 ch）。

　　（一）高脂血症发病因素

　　1.年龄高脂血症者血浆Tc******超过限值是易患心血管病的危险信号，其含量伴随年龄的增长而相应增加，一般在30岁左右可发生心脑血管硬化，病变随年龄的增长而加重，男性在50～55岁，女性在55～60岁发病，男性病变重于女性。在65岁以后，血浆TC含量不再增加或逐渐降低。因此，处于高脂血症高发年龄者，应定期检查血脂变化。

　　2.饮食 每日摄人总热量过多，则将过多的能量转化为脂肪贮存。此时内源性TG和LDL增加

　　3.季节初春至夏末，血浆Tc、TG呈下降趋势，暑期为最低值;在初秋开始******，至冬季达峰值。原为高脂血症者，******幅度大。

　　4昼夜 肝脏合成胆固醇主要在夜间进行

　　5遗传

　　（二）高脂血症的分型

　　五型六类

　　（三）高脂血症的特点

　　1.I型高脂蛋白血症

　　2.IIa型高脂蛋白血症

　　3.IIb型高脂蛋白血症

　　4.III型高脂蛋白血症

　　5.IV型高脂蛋白血症

　　6.V型高脂蛋白血症

　　二、各种脂类水平的临床意义

　　种类 需药物治疗水平

　　TC>5.72

　　LDL—ch>3.64

　　TG>2.26

　　HDL—ch<1.04

　　三、临床表现

　　血脂测定高于同性别正常值

　　高密度脂蛋白低于同性别正常值

　　多伴有脂肪肝或肥胖

　　角膜弓和脂血症眼底改变

　　可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症

　　四、高脂血症的药物治疗

　　调血脂药的应用原则：

　　首先采用饮食疗法，其次消除恶化因素，最后考虑药物治疗

　　调节血脂药物的选择与联用

　　简易分型******药次选药也可考虑的药

　　高TC血症他汀类胆酸螯合剂烟酸或贝特类

　　高TG血症贝特类烟酸海鱼油制剂

　　混合型血脂异常

　　以高TC为主他汀类烟酸贝特类

　　以高TG为主贝特类烟酸

　　TG、TC均衡升高胆酸螯合剂+贝特类他汀类阿托伐他汀

　　低HDL血症贝特类、阿昔莫司他汀类多烯脂肪酸类

　　A.贝丁酸类

　　B.羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂

　　C.烟酸

　　D.胆酸螯合剂+贝丁酸类

　　E.鹅去氧胆酸

　　治疗高胆固醇血症者宜******

　　治疗高三酰甘油酯血症者宜******

　　治疗胆固醇和三酰甘油酯均高者宜选用

　　答案：B、A、D 07

　　五、血脂调节药的合理应用

　　1.定期检查血脂或安全指标，如肝功能（AST、ALT）、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶（CPK）水平。

　　2.提倡联合用药，提倡2～3种作用机制不同的药并用。

　　3.联合用药宜慎重，在治疗剂量下与对细胞色素P450的同工酶3A4（CYP3A4）有明显抑制的环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HⅣ蛋白酶抑制剂、抗抑郁药等合用能显著******HMG—CoA还原酶抑制剂的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用。

　　4.应用HMG—CoA还原酶抑制剂治疗初始宜从小量起，警惕横纹肌溶解症的发生。

　　5.饮用大量西柚汁、嗜酒者，应避免应用HMG—CoA还原酶抑制剂，或仅用小剂量，密切随访。

　　6.贝丁酸类药具有高血浆蛋白结合率，与华法林合用时可使与血浆蛋白结合的华法林游离而产生出血倾向。

　　7.提倡晚间服药。

　　8.关注各药的不良反应和禁忌证。