变更项目

序号

材 料 名 称

页码

审核结果

所有变更项目必须提供

1.1

《药品经营许可证》变更申请表。

1-6

1.2

加盖企业公章的《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件。

1.3

非独立法人分支机构需提供上级法人的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，加盖企业公章。

1.4

申请人委托代理人申请的，应提交被委托人身份证明。

企业名称

变更

2.1

工商行政管理部门出具的企业名称变更核准通知书。

注册地址

仓库地址变更

3.1

变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）应提交房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同（租赁合同上出租方应与上述证明中的所有权人相符，承租方为企业或企业的主要负责人）；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。

3.2

新注册地址、仓库地址（包括增减仓库）平面布置图。

法定代表

人变更

4.1

药品从业人员基本情况登记表。

4.2

拟任法定代表人身份证明、学历证明。

4.3

拟任法定代表人执业资格或职称证明。

4.4

工商行政管理部门出具的股权证明。

4.5

依照《公司法》作出的变更决议。

4.6

非独立法人的只要提供上级法定代表人的变更证明。

企业负责人变更

5.1

药品从业人员基本情况登记表。

5.2

拟任企业负责人身份证明、学历证明。

5.3

拟任企业负责人执业资格或职称证明；执业药师应提供已注册该企业的注册证明。

5.4

药学人员上年度已经继续教育的证明。

5.5

GSP培训合格证书。

5.6

体检健康证明。

5.7

兼任质量管理员或处方审核人员应提供不兼职证明。

5.8

法人企业或非法人分支机构还需提供劳动聘用合同和拟任职文件。

5.9

合伙企业需提供工商行政管理部门出具的合伙人证明。

5.10

依照《公司法》或《合伙企业法》作出的变更决议。

质量负责人变更

6.1

药品从业人员基本情况登记表。

6.2

拟任职文件。

6.3

拟任质量负责人身份证明、学历证明；执业资格或职称证明。执业药师应提供已注册该企业的注册证明。

6.4

药学人员上年度已经继续教育的证明。

6.5

GSP培训合格证书。

6.6

体检健康证明。

6.7

劳动聘用合同。

6.8

不兼职证明。

6.9

具有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验并提供相关证明。

6.10

依照《公司法》或《合伙企业法》作出的变更决议。

经营范围变更

7.1

与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证明、执业资格或职称证明；药品从业人员基本情况登记表。

7.2

与所变更经营范围相适应的经营场所、仓库、设施设备等情况证明。

其它

所有变更申请均需提供《药品经营许可证》副本原件，企业名称变更还需要提供《药品经营许可证》正本原件

申请人承诺：

所提供的材料和内容真实、完整，若有虚假或者隐报、瞒报，自行承担法律责任。

企业主要负责人或主要

投资单位法定代表人

（签名并加盖企业公章）：           年      月     日

指定（委托）书

兹委托（指定）      为申请人，负责办理《药品经营许可证》变更申请。委托期限自     年     月     日至      年      月      日。

委托人签字、盖章：                                   被委托人签字：

联系电话：                                            联系电话：

      年     月     日                                       年    月    日

企业有无违法违规经营说明

有无因违法违规经营被药品监管部门立案查处尚未结案的情况：

有无被药品监督管理部门作出行政处罚决定尚未履行处罚的情况：

企业意见：

   主要负责人签字：                      （企业公章）       年   月   日

当地药监部门有关情况证明：

负责人签字：                         （公  章）         年   月   日

食

品

药

品

监

督

管

理

部

门

意

见

批准、核准变更内容：

经办人意见：                                      年    月    日

科室负责人意见：                               年    月    日

局负责人意见：                                    年    月    日

姓名

性别

年龄

身份证号

职务

（岗位）

学历

专业

职称或资格

体检情况

是否取

得GSP

培训证书

备注