受理编号：      

《药品经营许可证》（零售）变更申请表

企业名称（盖章）：                    

隶属单位（盖章）：                    

法定代表人（签名）：                  

企业负责人（签名）：                  

联系人：           联系电话:           

填报日期：           年      月      日 

受理日期：           年      月      日

**市食品药品监督管理局制

申请 人 须 知

1、填表说明：

申请表填写内容应准确、完整，空缺栏目填“无”，不得涂改、空缺。

2、申请人填报本表时，应附如下资料：

（1）《药品经营许可证》副本原件及复印件。

（2）《营业执照》副本复印件。

（3）变更经营范围、注册地址的，还应提交与其相适应的药学技术人员资格证书原件复印件、个人简历、质量管理文件、设施设备一览表等有关材料；

（4）变更注册地址、仓库地址（增减仓库）的，还须提交拟迁注册地址的地理位置图（标注所处区域、街道名称、门牌号或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、建筑面积和区域划分），并注明与周围最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。

（5）变更经营方式的，企业分立、合并、改变经营方式还应按照重新办理《药品经营许可证》提供相关资料。

（6）变更企业法定代表人或负责人、质量负责人的，还应提交：

①企业关于法定代表人或负责人、质量负责人的任免文件原件、复印件，非法人企业提供上级法人企业的任免文件；执业药师注册证原件及复印件。

②拟任企业法定代表人、负责人、质量负责人身份证、学历、职称等专业技术资格证、岗位合格证、本年度健康体检合格证的原件、复印件及个人简历；质量管理人员应出具1年以上药品经营质量管理工作的有效证明。

③质量管理人员不在其它单位兼职的有效证明材料（由对本人有人事管理权限的单位出具）。

（7）变更登记企业名称的，还应提交当地工商部门出具的同意企业变更名称的证明文件；《药品经营企业许可证》正本、《营业执照》副本原件。

（8）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

3、提交资料标准：统一使用A4纸打印或复印，并按申请材料顺序制作目录且附上封皮，装订成册。

药品零售企业变更申请事项

药品零售企业拟任人员简历表

说明：此表供变更法定代表人、负责人、质量负责人填写。

《药品经营许可证》项目变更设施设备一览表

说明：此表供变更经营范围、注册地址、仓库地址或增减仓库时填写。

《药品经营许可证》（零售）项目变更

现场验收申请书

吕梁市食品药品监督管理局：

我店按照你局准许的变更事项和《药品经营质量管理规范》及其实施细则已准备完毕，特提出现场验收申请，并按要求提交相关资料。所提交资料均真实、合法，如有虚假，我店愿承担一切法律责任。

请你局及时派员进行现场验收。

原受理编号：

变更事项及内容：

企业名称（盖章）：                  

企业负责人（签名并按指纹）：        

联系人：          联系电话：        

填报日期：        年       月      日

受理日期：        年       月      日

申 请 人须 知

1、填表说明：

申请表填写内容应准确、完整，空缺栏目填“无”，不得涂改、空缺。

2、申请人填报本表时，应附如下资料：

（1）与变更经营范围、注册地址相适应的质量管理文件、药品从业人员花名表等有关材料；

（2）变更注册地址、仓库地址（增减仓库）的，还须提交房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件、复印件；拟迁注册地址的地理位置图（标注所处区域、街道名称、门牌号或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、建筑面积和区域划分），并注明与周围最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。

（3）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

3、提交资料标准：

统一使用A4纸打印或复印，并按申请材料顺序制作目录且附上封皮，装订成册。

《药品经营许可证》项目变更现场验收审查表

说明：此表供变更经营范围、经营地址、仓库地址或增减仓库填写