广州市《药品经营许可证》（零售）变更申请表

2015-02-02 作者：康强药师网来源: 康强药师网访问量:123 次在线投稿

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申请企业盖章：

许可证编号：

发证日期：　　　年　　月　　日有效期至：　　　年　　月　　日

项　目	原核准事项		申请变更事项
企业名称
注册地址邮政编码
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营范围			经营类别：□处方药　□甲类非处方药　□乙类非处方药
			经营处方药的具体经营范围： □中药材　　　□中药饮片 □中成药　　　□化学药制剂 □抗生素制剂　□生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外） □二类精神药品
仓库地址
联系人：		联系电话：		传真电话：
属于企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，上级法人签署意见：（盖章）　　　年　　月　　日

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