小儿腹泻的诊断与用药

第一部分：医学知识

一、定义（理解）

小儿腹泻根据病因分为感染性和非感染性两类。发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占50％。全世界每年死于腹泻的儿童高达500万～1800万。在我国，小儿腹泻是仅次于呼吸道感染的第2位常见病、多发病。

二、病因（理解）

    婴幼儿消化系统发育不良，各种消化酶的分泌较少，活力较低，对食物的耐受力差不能适应食物质、量的较大变化，因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，经常处于紧张状态，易于发生消化功能紊乱。胃内酸度比成人低，抗菌能力差，易患肠道感染。

小儿腹泻可由非感染和感染性原因引起。

　　（1）非感染性原因：生理性腹泻，母乳的营养成分超过小儿的生理需要量和消化功能的限度时，便会使小儿发生腹泻；喂食不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，由于喂养不定时、量过多或过少或食物成分不适宜，如过早喂食大量淀粉或脂肪类食物、突然改变食物品种或断奶；个别小儿对牛奶或某些食物成分过敏或不耐受（如乳糖缺乏），喂食后可发生腹泻；气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，而由于口渴吃奶过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。

　　（2）感染性原因：分为肠道内感染和肠道外感染。

　　肠道内感染可由病毒、细菌、真菌及寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。

　　病毒感染：

　　①轮状病毒：是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原；

　　②诺沃克病毒：多侵犯儿童及成人，与婴幼儿腹泻的关系不密切。

　　细菌感染：

　　主要为大肠杆菌和痢疾杆菌引起的感染。

　　病原微生物随污染的饮食或水进入消化道，也可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。

另外，患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染等或急性传染病时，由于发热及病原体的毒素作用使消化道功能紊乱，可伴有腹泻。有时，肠道外感染的病原体可同时感染肠道（主要是病毒）。

三、临床表现（重点掌握）

（一）腹泻分期

　　1、急性腹泻：病程在2周以下者。

　　2、迁延性腹：泻病程持续2周至2月者。

　　3、慢性腹泻：病程持续2月以上者。

（二）腹泻分型

按程度分2型：轻型（单纯性腹泻）、重型（中毒性腹泻）。

　　（1）轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染所致，或由肠道内病毒或非侵袭性细菌引起。主要是胃肠道症状，其每日大便次数多在10次以下，少数病例可达十几次，每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣（皂块）和泡沫，可混有少量粘液。一般无发热或发热不高，伴食欲不振，偶有溢乳或呕吐，无明显的全身症状，精神尚好，无脱水症状，多在数日内痊愈。

　　（2）重型腹泻：多因肠道感染引起。

　　1）胃肠道症状腹泻频繁，10～30次／日以上，水份多而粪质少，或混有粘液的稀水便多，同时可伴有腹胀和呕吐。

　　2）脱水：脱水程度分轻、中、重三度。脱水性质：分等渗、低渗、高渗性三种。

　　脱水一般分为三度：

　　轻度脱水：失水量约为体重的5％（50ml/kg）。精神稍差，皮肤干燥、弹性稍低眼窝、前囟稍凹陷，苦时有泪，口腔粘膜稍干燥，尿量稍减少。

　　中度脱水：失水量约占体重的5％～10％以上（50～100ml／kg）。精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤皱褶展开缓慢，眼窝和前囟明显凹陷，哭时少泪，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，尿量减少。

　　重度脱水：失水量约为体重的10％以上（100～120ml／kg）。精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷。皮肤明显干燥、弹性极差，捏起皮肤皱褶不易展平，眼窝和前囟深陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，口腔粘膜极干燥。

　　3）代谢性酸中毒：病儿呼吸深快，有苹果酸味，口唇樱桃红色或口周发绀，烦躁不安或精神萎靡、昏睡。血浆碳酸氢根离子降低，PH＜7.3。

　　4）低血钾症：患儿精神萎靡，哭声小，肌无力，腹胀、肠麻痹、尿潴留、心率减慢、心音低钝、心律失常，严重者可因心脏停搏，呼吸肌麻痹而死亡。血清钾低于3.5mmol/l，心电图可有不同程度的改变。

　　5）低血钙症：易出现在腹泻较久或有活动性佝偻病患儿，尤其易发生在输液和酸中毒纠正后，可发生喉痉挛、手足搐搦、惊厥，一般血清钙低于2mmol/l。

6）低镁血症：当低血钙症状用钙剂治疗无效时，应考虑此症的可能，血镁常低于0.6mmol/l。

（三）常见几种不同病原所致腹泻的典型临床特点：（讲师重讲内容！）

1、病毒性肠炎：轮状病毒为最常见病原！常发秋季，习惯称为：“秋季腹泻”。起病急，常伴上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状，大便次数增多，大便呈水样或蛋花汤样，有少量粘液，无腥臭，腹泻重者方出现脱水症状。多见于6个月至2岁的婴幼儿。

2、四种类型大肠埃希菌肠炎：

A、致病型大肠埃希菌肠炎：起病较缓，大便呈黄绿色蛋花样，有腥臭味，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。大便镜检偶见白细胞。

B、产毒性大肠埃希菌肠炎：起病较急，大便呈黄绿色蛋花样，有腥臭味，余与上似。

C、侵袭性大肠埃希菌肠炎：起病急，发热、腹泻频繁，大便粘冻样含脓血，常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现全身中毒症状甚至休克。

D、出血性大肠埃希菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。可有腹痛。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

3、金黄色葡萄球菌肠炎：

多继发于长期大量口服广谱抗生素之后。起病急、发热、频泻、大便腥臭、海水样便（蓝绿色），易出现脱水、电解质紊乱和中毒症状，严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。

四、诊断

根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料），临床表现和大便性状，结合大便常规检查、细菌培养等作出临床诊断。须判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。

五、治疗（重点掌握）

（一）调整饮食：原则上继续喂养，对脱水严重，呕吐频繁者，宜暂不进食，一旦好转，应及早恢复喂养。

（二）控制感染：病毒性肠炎不需应用抗生素！多用对症、支持疗法即可痊愈！对侵袭性细菌性肠炎一般需用抗生素：

1、致病性大肠埃希菌：可选用呋喃唑酮、复方磺胺甲噁唑等口服。抗药菌株可用多粘菌素E。中毒症状重者可用庆大霉素、头孢菌素。

2、金黄色葡萄球菌：应停用原来的抗生素，做细菌敏感试验。可选用半合成耐青霉素酶的青霉素，如：苯甲异噁唑青霉素。或用红霉素类、头孢菌素等。必要时联合用药。

3、真菌：制霉菌素、克霉唑或氟康唑口服。

（三）纠正脱水和电解质紊乱（液体疗法：为医院系统治疗措施之一，相对复杂！略）

（四）对症治疗（加强护理）

第二部分：产品知识（重点掌握）

蒙脱石散（希多先）       3g*6袋       （自代）

【药理作用】：本品具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、吸附作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并通过与粘液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。

【适 应 症】：

1.成人及儿童急、慢性腹泻。

2.用于食道、胃、十二指肠疾病引起的相关疼痛症状的辅助治疗。

【用法用量】：将本品倒入50毫升温水中，摇匀后服用。

儿童：1岁以下，每日一袋，分三次服用；1～2岁每日1～2袋，分三次服用；2岁以上，每日2～3袋，分三次服用。或遵医嘱。

成人：每日3袋，分三次服用。

急性腹泻服用本品治疗时，******剂量加倍。

胃复安        5mgx100s    （普药）

【成   份】：甲氧氯普胺片 

【功能主治】:镇吐。主要用于：1.各种病因所致恶心，呕吐，嗳气，消化不良，胃部胀满，胃酸过多。2.反流性食管炎，胆汁反流性胃炎，功能胃滞留，胃下垂等：3.残胃排空延迟症，迷走神经切除后胃排空延缓：4.糖尿病性胃轻瘫，尿毒症，硬皮病等胶原疾患所致的胃排空障碍。

【用法用量】:成人用量；每次5-10mg，每日3次；糖尿病患者30分钟口服10mg，于餐前及睡前5-10mg，　每日4次。

【禁    忌】：对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏，癫痫发作，胃肠道出血，机械性肠梗阻或穿孔，高血压危象，化疗和放疗而呕吐的乳癌患者禁用，肾功能衰竭少用。

【注意事项】：肾功能不全需减量60％，醛固酮与血清催乳素浓度可因甲氧氯普胺的使用而升高2倍；可降低西米替丁的口服生物利用度；孕妇不宜使用，哺乳期少乳者可短期用之于催乳。

   附：婴幼儿用药药量折算法有哪些？又是怎样的？（要求讲师板书，重要内容！）  

举例说明：1岁儿童胃复安的用量为：5-10mg的1/5，即：1-2mg！

小儿消食止泻贴     2袋*2贴    阜阳市金牛药械  （自代）

【结构性能】：本品采用远红外微粉、小茴香、基质等与载体材料按规定的程序所批准的技术文件经机械加工而成型。具有消积导滞、清热利湿、行气止痛、和中止泻之功效。

【适用范围】：用于小儿因湿热、伤食、厌食、食积、乳食停滞引起的腹痛、腹胀、腹泻及消化不良等。

【使用说明】：使用时先将皮肤洗净擦干，拆开包装，将本品贴于肚脐部（神阙穴）。一次1贴，12小时更换一次。

头孢克洛颗粒

【 药 理 】：本品为广谱半合成头孢菌素类抗生素。对产青霉素酶金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌和表皮葡萄球菌的活性与头孢羟氨苄相同，对不产酶金黄色葡萄球菌和肺炎球菌的抗菌作用较头孢羟氨苄强2～4倍。对革兰阴性杆菌包括对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等的活性较头孢氨苄强，与头孢羟氨苄相仿，2.9～8mg/L的本品可抑制所有流感嗜血杆菌，包括对氨苄西林耐药的菌株。卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌对本品很敏感。本品的作用机制是抑制细菌细胞壁的合成。

【 适应症 】： 本品主要适用于敏感菌所致的呼吸系统、消化系统、泌尿系统、耳鼻喉科及皮肤、软组织感染等。

【用法和用量】： 口服。成人一次0.25g，一日3次。严重感染患者剂量可加倍，但一日总量不超过4g。或遵医嘱。小儿按体重一日20～40mg/kg，分3次给予，但一日总量不超过1g。

【 禁 忌 】：对本品及其他头孢菌素类过敏者禁用。

【注意事项】：1．本品与青霉素类或头霉素有交叉过敏反应，因此对青霉素类、青霉素衍生物、青霉胺及头霉素过敏者慎用。2．肾功能减退及肝功能损害者慎用。3．有溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关性结肠炎者慎用。4．长期服用本品可致菌群失调，引发继发性感染。5．本品宜空腹口服，因食物可延迟其吸收。牛奶不影响本品吸收。6．孕妇慎用，本品可经乳汁排出，故哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳。

罗红霉素颗粒    广州白云山  （自代）

【 性状 】：白色或类白色颗粒，气芳香，味甜带苦。

【 药理 】：新一代大环内酯类抗生素，主要作用于革兰阳性菌、厌氧菌、衣原体和支原体等。其体外抗菌作用与红霉素相类似，体内抗菌作用比红霉素强1～4倍。

【适应症】：1、适应于敏感菌株引起的下列感染：（1）上、下呼吸道感染。 （2）耳鼻喉感染。（3）生殖器感染（淋球菌感染除外）。（4）皮肤软组织感染。

2、也可用于支原体肺炎、沙眼衣原体感染及军团病等。

3、肠道感染

【用法用量】：口服：1、成人：一次150mg，一日2次。

2、儿童：体重24～40kg儿童，一次100mg，一日2次；12～23kg儿童，一次50mg，一日2次。

3、婴幼儿：按体重一次2.5～5mg/kg，一日2次，或遵医嘱。

【注意事项】：1.禁忌与麦角胺及二氢麦角胺配伍。2.肝、肾功能不全者慎用。3.孕妇及哺乳期妇女慎用。

【 禁忌症 】：对本品过敏者禁用。

还有：阿莫西林颗粒    中诺石药 （自代）

联合用药方案：

蒙脱石散+妈咪爱+头孢克洛

蒙脱石散+止泻贴+阿莫西林+藿香正气水

根据问病卖药流程，根据不同的病情，给药。

第三部分：案例分析

谢XX，女，1岁婴幼儿，体重9Kg，家属代叙患儿今晨无明显诱因突发出现腹泻，泄蛋花汤样黄稀便，便上有少量粘液，但无腥臭。时至下午4点已泄有5、6次左右，尿量稍有减少，伴流少量清涕，打喷嚏；偶见呕吐，呕吐物为奶水。

  既往6个月前，患有肺炎病史，经住院治疗后好转出院。牛奶喂养，辅以辅食。预防接种史按国家计划执行。

  查体: 精神稍差，皮肤干燥、弹性稍低；眼窝、前囟稍凹陷，疼痛刺激患儿哭闹：哭时有泪，口腔粘膜稍干燥。

辅查：缺。

请思考下列问题：（讲师抽员工进行诊断，要求讲出诊断理由，然后征求不同意见，不作分析！）

1、请作出诊断，你的诊断依据是什么？

2、患者今抱患儿来我店购药，你将怎样运用卖场中的药物进行合理用药从而保证疗效性？（当然，不容忽视的一个问题：价格感知我们应当顾及！）又该怎样跟顾客去阐述？

3、如果顾客接受了我们的药品你应该交代顾客些什么？

4、如果患儿无“上呼吸道感染症状”，突发泄黄绿色蛋花样便，有腥臭味，并发生轻度脱水、电解质紊乱和酸中毒（口中呼出气体为烂苹果味）症状。你将怎样运用卖场中的药物进行合理用药从而保证疗效性？

5、如果患儿曾因“肺炎”史长时间服用基础抗生素治疗，今突发出现频泻腥臭、海水样便（蓝绿色），伴发热、轻度脱水、电解质紊乱和中毒症状，你将怎样运用卖场中的药物进行合理用药从而保证疗效性？

讲师再次要求同事作答，询问不同意见，好的给予肯定，然后给出合理联合用药建议以及营销技巧。讲师重讲！

1、病毒性肠炎（轮状病毒感染）伴轻度脱水。患儿家属代叙内容为 “秋季腹泻”典型临床表现，体格检查支持诊断。

2、联合用药建议：蒙脱石散+口服补液盐+小儿消食止泻贴。必要时加用胃复安（呕吐时用，需掌握剂量。）阐述理由：病毒性肠炎的治疗原则为对症支持疗法，不需要采用抗生素。蒙脱石散对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、吸附作用，能有效减轻腹泻；另外，其对消化道粘膜有覆盖能力，并通过与粘液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能，即有效保护和修复肠粘膜。口服补液盐能有效纠正轻度脱水，补充能量的同时补充因腹泻丢失的钾等电解质，有效预防电解质紊乱及代谢性酸中毒。小儿消食止泻贴能起到辅助减轻腹泻的作用。

总之，阐述原则以用药原理为出发点，结合自身营销经验进行拓展！（请讲师授课时要求同事结合亲情服务，问病卖药流程进行角色扮演！）

3、如果顾客接受了我们的药品，我们除交代非药物治疗方法（a、定时、定量的喂养是防止生理性腹泻**的方法！b、人工喂养时保证新鲜调配喂养是防止食源污染引起肠道内感染**的方法！）药物的用法用量及注意事项外（胃复安只有在呕吐时才用！），还要嘱咐顾客如果患儿病情加重必需去医院做进一步检查和系统治疗！

4、联合用药建议：蒙脱石散+口服补液盐+阿莫西林颗粒/头孢克洛颗粒。必要时加用胃复安（呕吐时用，需掌握剂量。）阐述理由：因上述症状是产毒性大肠埃希菌肠炎（为最常见细菌性肠炎）典型临床表现。治疗时必需用到有效抗生素控制感染（大肠埃希菌对头孢克洛几乎无耐药性！）。余同上。

5、联合用药建议：蒙脱石散+口服补液盐+头孢克洛颗粒+小儿腹泻宁糖浆。必要时加用胃复安（呕吐时用，需掌握剂量。）阐述理由：因上述症状是金葡球菌性肠炎（为腹泻最为严重类型肠炎）典型临床表现。治疗时必需用到有效抗生素控制感染（头孢克洛对产青霉素酶金黄色葡萄球菌的活性与头孢羟氨苄相同，对不产酶金黄色葡萄球菌和肺炎球菌的抗菌作用较头孢羟氨苄强2～4倍！），又因泻数过于频繁易出现脱水、电解质紊乱和中毒症状，可适当运用能有效针对腹泻引起消瘦倦怠的小儿腹泻宁糖浆。余同上。

第四部分：练习

1、小儿腹泻可由（非感染）和（感染性原因）引起。

2、肠道内感染可由（病毒）、（细菌）、（真菌）及（寄生虫）引起，以前两者多见，尤其是（病毒）。

3、（轮状病毒）是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。

4、细菌感染主要为（大肠杆菌）和（痢疾杆菌）引起的感染。

5、轻型腹泻主要是胃肠道症状，其每日大便次数多在（10）次以下。

6、重型腹泻每日大便次数多在（10～30）次以上。

7、病毒性肠炎大便次数增多，大便呈（水样）或（蛋花汤样），有少量粘液，无腥臭，腹泻重者方出现脱水症状。多见于（6个月）至（2岁）的婴幼儿。

8、四种类型大肠埃希菌肠炎：（致病型大肠埃希菌肠炎）、（产毒性大肠埃希菌肠炎）、（侵袭性大肠埃希菌肠炎）、（出血性大肠埃希菌肠炎）。

9、金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于长期大量口服（广谱抗生素）之后、起病急、（发热）、频泻、（大便腥臭）、海水样便（蓝绿色），易出现脱水、电解质紊乱和中毒症状，严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。

10、小儿腹泻的治疗原则（调整饮食）、（控制感染）、（纠正脱水和电解质紊乱）、（对症治疗）。

11、蒙脱石散（希多先）适应症：1、（成人及儿童急、慢性腹泻）。2、（用于食道、胃、十二指肠疾病引起的相关疼痛症状的辅助治疗）。

12、小儿消食止泻贴适用范围：（用于小儿因湿热、伤食、厌食、食积、乳食停滞引起的腹痛、腹胀、腹泻及消化不良等）。