糖尿病的诊断与用药

第一部分：医学知识

一、定义（讲师略讲）

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平长期******为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。久病可引起多系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性并发症，病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症性高渗性昏迷等急性并发症。

二、临床表现（讲师重讲）

1、一般症状  一般症状为多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。常伴有软弱、乏力、许多患者有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显；2型糖尿病起病缓慢，病情较轻，症状不明显，甚至无任何症状。

2、代谢综合征 代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症综合征是促进动脉硬化性心血管疾病和2型糖尿病发生的危险因素。

3、糖尿病并发症表现  一些患者以糖尿病并发症为主诉而就医。糖尿病并发症包括慢性并发症和急性并发症。慢性并发症有各种感染、血管病变、神经病变等，少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为******表现。

三、诊断和分型（讲师略讲）

1、诊断  血糖升高时诊断糖尿病的主要根据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖。

（1）空腹血糖（FPG）：FPG＜6.0mmol/L（110mg/dl）为正常，≥7.0 mmol/L（126mg/dl）为糖尿病，需另一天再次证实。

（2）OGTT中2小时血糖（餐后2H）：餐后2H＜7.8mmol/L（140 mg/dl）为正常，≥11.1mmol/L（200mg/dl）为糖尿病，需另一天再次证实。

（3）糖尿病的诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0 mmol/L（126mg/dl），或OGTT中餐后2H血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。症状不典型者，需另一天再次证实，不主张做第三次OGTT。

  2、分型

糖尿病分1型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95％。

（1）1型糖尿病   多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，必须依赖外源性胰岛素补充以维持生命；

（2）2型糖尿病   多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗。

四、治疗（讲师重讲）

强调早期治疗、长期治疗、治疗措施个体化的原则。治疗目标是保持良好的代谢控制，维持胰岛素β细胞功能，使血糖、血脂、血压和体重等指标达到或接近正常水平，做到早期达标、持久达标和安全达标，消除或减轻症状，提高患者的生活质量，防止或延缓各种并发症的发生，延长生命，降低死亡率。

糖尿病控制血糖的目标

良好         一般         差

血糖           空腹               4.4~6.1       ≤7.0        ＞7.0

              非空腹              4.4~8.0       ≤10.0       ＞10.0

治疗措施包括控制饮食，减轻和避免肥胖，适当运动，戒烟，合理应用降糖，降压、调脂、抗凝等药物。治疗过程中要防止发生低血糖。

（一）口服降糖药的治疗

1、双胍类药物   常用药物为二甲双胍，主要通过减少肝脏葡萄糖的输出降低血糖。双胍类药物有降低体重的趋势，适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。1型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，偶可诱发乳酸性酸中毒，应慎用。

2、磺尿类药物   常用药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。磺尿类药物为促胰岛素分泌剂，主要通过增加胰岛素的分泌降低血糖。适宜不太肥胖的2型糖尿病患者。常见不良反应为低血糖。

3、格列奈类药物  常用的药物有瑞格列奈和那格列奈，为非磺脲类促胰岛素分泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌相降低餐后血糖，其特点为吸收快、起效快、作用时间短。常见不良反应也是低血糖，但发生率和严重程度磺脲类药物轻。

4、a-葡萄糖苷酶抑制剂  常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，通过抑制肠道a-葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主要表现的患者。可单独用药，也可与磺脲类，双胍类药物或胰岛素合用。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、排气过多。

5、噻唑烷二酮类药物  常用药物有罗格列酮和吡格列酮等。主要通过改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加而达到降血糖作用，因此，又称为胰岛素增敏剂，适用于糖尿病早期和体内有一定量胰岛素存在的2型糖尿病。常见不良反应主要有水肿、体重增加等，对有心衰危险的患者可导致心衰加重，不宜用于心功能Ⅲ~Ⅳ级患者。

糖尿病人能不能吃糖？

这是相对来说，糖尿病人不能吃糖是指日常饮食不能直接食用蔗糖和葡萄糖，果糖是可以吃的，果糖的分解不需要胰岛素的参与，蜂蜜的主要成分是果糖、葡萄糖。请患者慎食蜂蜜。

2型糖尿病按体重的治疗药物如何选择？

  2型糖尿病根据体重分为肥胖和非肥胖两种类型，肥胖患者有明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，因此在治疗方面两者略有不同，饮食和运动疗法对于肥胖的2型糖尿病尤为重要，如二甲类，拜糖平、罗格列酮，尽量少用磺尿类药物和胰岛素。对于非肥胖患者，经饮食控制和适当运动后血糖控制不佳时，可选用磺尿类药物，当血糖仍不达标时，可加用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂。

为什么说2型糖尿病患者应广泛使用他汀类药物？

  2型糖尿病患者使用他汀类药物，以预防心血管病的发生，控制心血管病高危因素与控制血糖尤为重要。糖尿病不良预后是微血管病和大血管病的并发症引起，前者有视网膜病和肾病，后者有冠状动脉病、外周血管病和脑血管病。

消瘦型患者不宜服用二甲双胍。

　二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，同时还有调脂和降低体重的作用，因而目前将二甲双胍列为肥胖的Ⅱ型糖尿病病人的******药物。但是消瘦的糖尿病患者则不宜服用二甲双胍，因为二甲双胍抑制食欲，降低体重，会越吃越瘦。我们要清楚，不是所有的糖尿病病人都需要节制饮食，瘦的糖尿病病人甚至还要增加饮食的量，瘦导致的营养不良、免疫力低下，有时比胖还可怕。我们在临床上常常见到这样的病人，原来是个肥胖的糖尿病人，服用二甲双胍使体重减得很明显，已经变成消瘦了，还在服用。这就需要调整药物了。

第二部分：产品知识（讲师重讲）

1、格列齐特片（达尔得）

适应症： 当单用饮食疗法，运动治疗和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病（2型）。

用法用量：口服，仅用于成年人。每日1次，剂量为1至4片，30至120mg。建议于早餐时服用。

卖点说明：品牌厂家，值得保障，效果佳。且经济实惠。格列齐特是一种中效作用的磺脲类降糖药，能作用于胰岛素β细胞分泌胰岛素。另外，还能改善胰岛素受体或受体后缺陷，增强靶组织细胞如肝脏，肌肉等对胰岛素的敏感性，减少肝脏内糖的排出量，降低血糖。像一些老年患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。格列齐特作用温和，作用时间为10-15小时，1日服1-2次即可，不易发生低血糖，给老年糖尿病患者带来方便和安全。格列齐特能降低血小板过高的黏附性，抑制高胆固醇食物引起的动脉损伤，对减轻或阻止糖尿病人的血管并发症有积极作用。

2、盐酸二甲双胍缓释片（悦达宁）

适应症：（1）用于单纯饮食控制不满意的2型（非胰岛素依赖型）糖尿病病人，尤其是肥胖者，可能有减轻体重的作用。（2）对某些磺脲类疗效差的2型糖尿病病人有效。

用法和用量：口服，进食时或餐后服。开始用量通常为每日一次，一次1片（500mg），晚餐时服用，根据血糖和尿糖调整用量，每日**量不超过4片（200mg）不能达到满意的疗效，可改为每日两次，每次2片（1000mg）。

药理作用：能促进胰岛素与受体结合而提高糖尿病患者对胰岛素的敏感性，增加周围组织对糖的无氧酵解而促进糖的利用、抑制脂肪分解、减少血浆游离脂肪酸水平、削弱胰岛素抵抗而改善葡萄糖的利用而发挥降血糖、降血脂、抑制动脉硬化的作用。

卖点说明：缓释片，药物缓慢释放，平稳降血糖，服用次数降为一天一次，提高病人的依从性，副作用明显降低。二甲双胍缓释片能够提供平稳持久的血液浓度，没有显著的峰谷变化，大大减少了药物对胃肠的不良反应。

3、降糖胶囊           0.3g*40s                 通化东日药业

【成     份】人参、知母、三颗针、干姜、五味子、人参茎叶皂甙。

【功能主治】清热生津，滋阴润燥。用于消渴症，多饮，多尿，多食，消瘦，体倦无力及全身综合症。

【用法用量】口服，一次4～6粒，一日3次。

【卖点说明】糖尿病是血中胰岛素相对或******不足，导致血糖过高出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱，临床可出现多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦、乏力等症状，重症者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管，神经等慢性并发症。本方中人参、知母为主药，人参及其茎叶皂甙生津止渴，扶正固本，滋阴补肾。佐以知母滋阴润燥，清除内热消渴。伍以三颗针、五味子增强润燥之力，益气生津，补肾宁心。 辅以干姜“辛以润之”助主药消除燥湿而止渴生津液。诸药合用，滋阴润燥、扶正固本、清燥湿之热而止消渴。不但可作为胰岛素依赖型糖尿病的辅助药物（同胰岛素有协同降血糖作用），而且还可以单独治疗非胰岛素依赖型糖尿病。

4、降糖宁胶囊            0.4g*60s              通化正和

【成 　 份】人参、 山药、生石膏、知母、黄芪、天花粉、茯苓、麦冬、生地黄、地骨皮、玉米须、山茱萸。

【功能主治】益气、养阴、生津。用于糖尿病属气阴两虚者。
【用法用量】口服，一次4-6粒，一日3次。

【产品说明】１、可改善机体糖代谢，降低******的血糖，增加休重。
２、促进胰岛细胞正常分泌胰岛素，恢复机体正常功能。
３、可增强机体免疫力的功能，防止其他并发症的发生。

【卖点说明】1.*********药物，具有滋阴补肾，生津止渴的功效，适用于非胰岛素依赖型糖尿病和糖尿病引起的全身综合症；2.纯中药制剂，安全性高，无毒副反应，可长期服用。

5、糖尿乐片（亦通）          24/片           郑州韩都药业

【成 分】天花粉、红参、山药、黄芪、地黄、枸杞、知母、山茱萸、葛根、五味子、

天冬、茯苓、鸡内金（炒）。

【功能主治】滋阴补肾，益气润肺，和胃生津，调节代谢机能。用于消渴症状引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症，降低血糖、尿糖。

【用法用量】一次3～4片，一日3次。

【注意事项】严忌含糖食物，烟酒。

6、盐酸吡格列酮片　        15mg*9片        烟台正方制药

【成份】本品主要成份为盐酸吡格列酮。

【适应症】2型糖尿病（或非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM）。

【用法和用量】起始剂量15或30mg，**剂量为45mg·d-1，qd。在早餐前服用，如漏服1次，d2不可用双倍剂量。联合治疗：磺脲：与磺脲类药物合用时，本品初始剂量可为１片或２片，每日一次。磺脲类药物剂量可维持不变，当发生低血糖时，应减少磺脲类药物的使用。二甲双胍：与二甲双胍类药物联合使用时，本品的初始剂量可为１片或２片，二甲双胍类药物可维持不变。一般而言，二甲双胍无需降低剂量也不会引起低血糖。胰岛素：与胰岛素合用时，本品的初始剂量可为１片或２片，胰岛素剂量可维持不变，当出现低血糖或血糖浓度降低至100mg/分升以下时，可降低胰岛素用量10％-25％，根据个体情况进行调整。

7、盐酸二甲双胍肠溶片       0.85克*60片       贵州天安药业股份有限公司

【适应证】用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类降血糖药，小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。

【用法用量】口服，餐前半小时服用。成人开始一次一片（0.25g），一日2-3次，以后根据血糖和尿糖情况调整剂量，一般每日量4-6片（1-1.5g），每日**剂量不超过8片（2g）。

8、消渴降糖片       0.41g*24s*2板      吉林省辉南长龙

【成分】 蔗鸡 、 黄精 （制） 、甜叶菊 、 桑椹 、 山药、 天花粉 、 红参。

【功能与主治】 清热生津，益气养阴。用于糖尿病。
【用法与用量】 口服，一次6 片，一日3 次。

【产品说明】独特组方，平稳降糖；有效改善“三多一少”症状及预防糖尿病并发症的发生。*********中草药配制，安全无副作用，无损于肝肾功能。

9、人参蜂皇浆软胶囊

【主要作用】：1、增强体质，提高免疫力，抗疲劳

             2、排毒养颜、延缓衰老

             3、机体内分泌系统的调节控制

             4、协调肠胃功能，改善便秘状况

             5、对预防糖尿病和肿瘤有明显的作用

             6、抗菌和消炎作用

【适宜人群】：1、体弱多病，免疫力低下者

             2、高血压、高血脂、冠心病、糖尿病患者

             3、贫血、溃疡、肝病、放化疗恢复及大病初愈者

             4、皮肤老化，干燥、有皱纹、需祛斑祛皱的女性

             5、精力不足、容易疲劳的上班族

             6、胃肠疾病及肝功能不佳者

【食用方法】：每日1次，每次2粒

10、蜂胶软胶囊   

【主要作用】：1、蜂胶是珍贵的天然广谱抗菌物质

2、营养肌肤，延缓衰老

3、净化血液功能    

4、促进组织再生的作用

5、抗肿瘤的作用    

6、护肤美容的功能

             7、*********          

8、抗疲劳功能

9、辅助治疗糖尿病。

【适用人群】：1、高血压人群 

2、炎症、免疫力低下者

3、胃肠病人   

4、需预防心血管疾病者

5、亚健康人群

6、肝炎、肝硬化、便秘、息肉、胆石症患者

7、肿瘤患者   

8、日常保健、护肤美容的女性

【食用方法】：每日2粒，每次1粒。

第三部分：案例分析

联合用药案例

产品的对比：

达尔得VS达美康

1、两者都叫格列齐特，同属一类药物。

2、两者的规格与剂量一样。

3、因为达美康是进口产品，而达尔得是国产，所以比达尔得高出近一倍的价格。

4、因为糖尿病是终身的慢性疾病，目前没有任何一种药物能彻底治愈此病，现今治疗原则是：控制血糖，防治并发症。这两种药品从疗效上来讲没什么区别，达尔得显得更实惠。

第四部分：练习

1、填空题

（1）糖尿病的分型分为：（ 1型糖尿病 ）和（ 2型糖尿病 ）。

（2）糖尿病的“三多一少”是指（  多尿  ）、（  多饮  ）、（  多食  ）、（  消瘦  ）。

（3）糖尿病的诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥（11.1）mmol/L，或FPG≥（7.0） mmol/L。

（4）1型糖尿病：多发生于（ 青少年 ），因（ 胰岛素分泌缺乏 ），必须依赖外源性胰岛素补充以维持生命。

（5）糖尿病的治疗强调（早期治疗）、（长期治疗）、治疗措施个体化的原则，治疗过程中要防止发生（低血糖）。

（6）二甲双胍适用于（ 肥胖或超重的2型糖尿病 ）患者。

（7）磺尿类药物为（ 促胰岛素分泌剂 ），主要通过增加胰岛素的分泌降低血糖。适宜（ 不太肥胖的2型糖尿病 ）患者。常见不良反应为（ 低血糖 ）。

（8）格列奈类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌相降低餐后血糖，其特点为吸收快、起效快、作用时间短。常见不良反应也是低血糖，但发生率和严重程度磺脲类药物轻。

（9）a-葡萄糖苷酶抑制剂代表药物有（ 阿卡波糖 ）和（ 伏格列波糖 ），适用于（ 餐后 ）高血糖为主要表现的患者。常见不良反应为胃肠反应，如（腹胀）、（腹泻）、（排气过多）。

（10）消渴降糖片功能与主治是（ 清热生津 ），（ 益气养阴 ）。

（11）糖尿乐片的功能主治是（ 滋阴补肾 ），（ 益气润肺 ），和胃生津，调节代谢机能。

2、选择题

（1）瑞格列奈和那格列奈属于哪类降糖药（ C ）

A、双胍类药物     B、磺尿类药物     C、格列奈类药物     D、噻唑烷二酮类药物

（2）磺尿类代表性药物有哪些（  ABC  ）

A、格列本脲       B、格列齐特       C、格列吡嗪         D、二甲双胍

3、口服降糖药分为哪几种？

答：1、双胍类药物     2、磺尿类药物     3、格列奈类药物    4、a-葡萄糖苷酶抑制剂       5、噻唑烷二酮类药物