冠心病心绞痛的诊断与用药

第一部分：医学知识

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性心脏病一起统称冠心病。（CHD）

病因

分型                                                

心绞痛

心绞痛是指急性暂时性心肌缺血、缺氧所引起的发作性胸闷或胸痛。常见的原因是由于冠状动脉粥样硬化。

临床表现

1、典型发作型心绞痛

（1）诱因：常见于体力劳累，情绪激动，受寒，饱食，吸烟后。

（2）疼痛性质与部位：疼痛性质因人而异，多为胸骨后压榨性闷痛或绞痛，可放射至左肩、左上肢、颈或背部。

（3）持续时间及缓解方式：一般1~5分钟，偶可持续15分钟，经休息或含服硝酸甘油后可缓解。

2、非典型的心绞痛

（1）诱因：劳动强度与发作可无严格关系，如重劳动时不发作而轻劳动时发作活动后诱发心绞痛而继续活动反而减轻。

（2）疼痛性质：表现为钝痛、烧灼痛或胸骨后不适胸闷，少数人发作时仅表现发作性呼吸困难。

（3）部位：疼痛可位于胸骨下段，左心前区或上腹部，放射至颈，下颌，左肩胛部或作胸前。

3、体征

发作时面色苍白，表情焦虑，血压上升，心率加快。

诊断

1、辅助检查

（1）静息心电图：心绞痛发作时出现一过性ST段下降伴T波变化。有时仅见T波变化。

（2）动态心电图：通过动态比较有助于估计病情轻重与预后。

2、典型发作的心绞痛，主要根据发作与劳动关系及休息的关系，含硝酸甘油后能缓解，或配合心电图检查可诊断。

治疗原则

1、一般治疗

注意精神和体力休息，给氧，降低血脂，避免紧张，劳累，戒除烟酒等。

2、药物治疗

（1）发作时期治疗：1）立即停止活动；2）舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，或服复方丹参滴丸，或亚硝酸异戊酯0.2ml，吸入作用更快。

（2）必要时给氧。

（3）缓解期治疗：

β-受体阻滞剂：即洛尔类：代表药物：美托洛尔（美多心安、倍他乐克）普奈洛尔（心得安）卡维地洛（达利全）其主要是：减慢心率，降低心肌耗氧量，增加缺血区供血，改善心肌代谢，抑制血小板聚集，增加血中的游离氧。

钙拮抗剂：硝苯地平（心得安）氨氯地平（络活喜）、非络地平（（波依定）地尔硫卓（合心爽）此类药物1、能扩张外周血管，使血管阻力降低，降低心脏后负荷，心耗氧量下降2、扩冠作用，解除冠状动脉痉挛，增加心肌供血3、使心肌收缩力下降，耗氧量减少。可作为变异型心绞痛******药。

其他：如速效救心丸，地奥心血康，丹参滴丸

可常规服用下列组分药物预防心绞痛。

1）硝酸异山梨醇酯+硝苯吡啶+普萘洛尔；

2）硝酸异山梨醇酯+维拉帕米；

3）复方丹参滴丸+硝苯吡啶+地西泮。

3、注意事项：

在抗心绞痛时，（1）、当与利尿剂合用，要密切注意观察低血压症状。

（2）、含服硝酸甘油时，当口腔有麻刺感，则有效，每次含1片而未缓解，5分钟后再服一次，连续三次，当仍未缓解，应立即就医。

（3）、含服硝酸甘油会有短暂的头晕，若一直未缓解，应就医。

（4）、长期服用抗心绞痛的药物后，不能突然停药，防止心绞痛或心肌梗死。

（5）、β受体阻滞剂+硝酸酯类两者合用时，要剂量要小，因为两者有协同作用，以防体位性低血压。

（6）、β受体阻滞剂对于哮喘、慢性阻塞性肺气肿、过敏性鼻炎、房室传导阻滞等患者禁用。

冠心病的护心治疗方案：

第二部分：产品知识

1、辛伐他汀片         20mg          宜昌长江

【功能与主治】

　1．高脂血症

　　辛伐他汀可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯。

　2．冠心病。

【用法用量】口服，如需要可掰开服用。

（1）高胆固醇血症：一般始服剂量为每天10mg，晚间顿服。对于胆固醇水平轻至中度升高的患者，始服剂量为每天5mg。若需调整剂量则应间隔四周以上，**剂量为每天40mg，晚间顿服。　　

（2）纯合子家族性高胆固醇血症：建议辛伐他汀40mg/d晚间顿服，或80mg/d分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg三次服用。

（3）冠心病：冠心病患者可以每天晚上服用20mg作为起始剂量，如需要剂量调整，可参考以上说明（高胆固醇血症用法与用量）。

（4）协同治疗：对于已同时服用免疫抑制剂类药物的患者，辛伐他汀的推荐剂量为每天10mg。

（5）肾功能不全：轻、中度肾功能不全病人不必调整剂量；对于严重肾功能不全的患者（肌酐清除率小于30ml/min），如使用剂量超过每天10mg时应慎重考虑，并小心使用。

【不良反应】辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反应轻微且为一过性。

【注意事项】

（1）、肝脏反应。本药应慎用在大量饮酒和/或有肝病历史的病人。　　

（2）、由于纯合子型家族性高胆固醇血症的患者低密度脂蛋白（LDL）受体的完全缺乏的缘故，辛伐他汀对此类病人的治疗效果不大理想。

禁用于：

（1）、活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者。

（2）、与四氢萘酚类钙通道阻滞剂米贝地尔合用。

（3）、妊娠期妇女，哺乳期停止授乳，因可能对胎儿可能造成损害。

2、深海鱼油软胶囊（康丽葆）         1000mg*200         厦门海洋康得

【产品性能】深海鱼油含有丰富的OMMEGA3（奥米加3）脂肪酸，包括二十碳五烯酸（EPA），二十二碳硫烯酸（DHA），可衍生成EPA和DHA而作用于人体。原料选用挪威北部无污染的深海鲑鱼为佳。OMMEGA3（奥米加3）的作用：EPA“血管清道夫”，DHA“护脑专家”。

【成分】深海鱼油。

【作用】EPA被誉为“血管清道夫”，改善风湿患者的病症及生化指标，降低胆固醇和甘油三脂含量，降低血液中低密度脂蛋白浓度，提升高密度脂蛋白的浓度，因此可以调节血脂。 EPA也可以抗血小板凝聚，降低血液粘稠度，并增进血液循环，改善脑供血不足，头晕，头痛等症状，进而预防脑溢血，脑血栓的形成。增强心脑血管的健康及肾脏功能。EPA减少动脉粥样硬化，调节血压。DHA可改善记忆，预防老年痴呆症。鲑鱼油中的DHA被誉为“护脑专家”，可以活化细胞，有助于大脑，神经细胞的发育。鲑鱼油中的DHA有益于眼部健康，可保护和改善视力并延缓视力衰退。与卵磷脂同服效果更好。

【适用人群及功效特点】三高（即高血压，高血脂，高胆固醇）人群，有脑血栓，脑溢血，脑梗，中风等迹象及已患病者；视力衰退有老花趋势的人群；记忆力减退，老年痴呆的人群；中老年人及高血脂人群；有关节炎，痛风，哮喘的人群；需预防冠心病及颈椎病的人群。

【用法与用量】1日2次，1次1粒

【卖点说明】 符合国际标准，无副作用:有效调节血脂，保护视力和心脑健康，与卵磷脂一起使用效果最佳。

【注意事项】正在服用阿司匹林，降血脂药物不适宜食用鱼油．对已经发生动脉硬化的高血压患者服用鱼油要服用VE、VC等*********剂，可以增加血管的稳定性。

3、大豆卵磷脂胶囊（康丽葆）          760mg*100粒           威海清华紫光

【成分】阿胶，大豆磷脂，大豆油，明胶甘油，水。

【作用】跟上述同样被称之为血管的“清道夫”，功效相似，（略）。

【适用人群及功效特点】：三高人群；预防心脑血管疾病的人群；欲提高记忆力预防老年痴呆者；过量饮酒导致肝功能损伤者；胆结石，胆囊炎患者，糖尿病患者的营养品。

【用法与用量】每天1-2次，每次1-2粒

【卖点说明】 源自北美有机种植的天然大豆，非转基因，无农药污染;适用于三高人群，与深海鱼油一起使用效果最佳。

4、阿司匹林          50毫克*60粒        北京天惠

【成分】阿司匹林

【作用】1、解热镇痛及抗风湿

         2、抑制血栓形成（小剂量）

         3、其他：因其降低胆道的PH值等原因，也可治疗胆道蛔虫病。

【用法与用量】因不同用途用法用量各有不同，略！

【不良反应】1、胃肠反应：常见上腹不适、恶心、呕吐等。

      2、凝血障碍、水杨酸反应：头痛、眩晕、耳鸣、听力减退等中毒反应。（剂量过大长期服用所致）

      3、少见过敏反应；皮疹、过敏性休克。

【禁忌】1、患病毒性感染伴有发热的青少年，服用后发生严重肝功能不良、急性脑水肿，少见，但可致死！故儿童病毒性感染者禁用！（如：病毒性流感、鹅口疮、疱疹等）不要因为其解热镇痛作用而走入误区！

5、银杏叶分散片         0.4g*24s         湖南华纳

【主要成分】银杏叶提取物。

【功能与主治】用于瘀血阻络引起的胸痹、心痛、中风、半身不逐、舌强语蹇；冠心病稳定型心绞痛、脑梗塞见上述证候者。

【用法用量】口服，一次2片，一日3次；或遵医嘱。

【卖点说明】银杏叶片可以防治以下几种常见的心脑血管疾病：1、冠心病：银杏叶中的总黄酮能够增加脑血管流量，降低脑血管阻力，改善脑血管循环功能，保护脑细胞，免受缺血损害，扩张冠状动脉，防止心绞痛及心肌梗塞；2、动脉硬化：总内酯能够调节血脂，降低血液粘稠度，软化血管，从而防治动脉硬化；3、脑血栓：银杏叶中的总内酯能够抑制血小板聚集，防止血栓形成； 4、预防老年痴呆症：银杏叶中的总黄酮能够清除有害的氧化自由基，提高免疫能力，具有******抗衰功能；分散片剂型崩解时间短、药物溶解迅速；吸收快、生物利用度高；服用方便。

【注意事项】孕妇及心力衰竭者慎用。

6、双红活血胶囊             30s              青海晶珠

【成 份】黄芪、西红花、当归、苏木、川芎、红景天、胆南星、地龙、牛膝
【功能主治】藏医： 具有活血祛瘀，化培根粘液，活络通脉，调和气血。用于龙型心绞痛与血型心绞痛，脉痹，包括冠状动脉硬化，脑血栓等症。
                中医：益气活血，祛瘀通脉。用于气虚血瘀引起的胸痹及中风恢复期；冠心病，心绞痛及脑栓塞恢复期属上述证候者。
【用法用量】口服，一次 3~4粒，一日3次。
【注意事项】有出血倾向者慎服，孕妇忌服。

【功效说明】

1.集预防、保健、治疗三位一体的药物。

2.降低冠状动脉与脑动脉阻力，增加冠脉与脑动脉血流量，降低心肌耗氧量，促进侧枝循环，改善心脑缺血。

3.*********，补充氨基酸，促进蛋白质合成，有利心脑组织修复 。清除自由基，保护血管内膜不受损伤，能使脂质在动脉壁进入与移出保持动态平衡

4. 减轻神经系统功能障碍。

5.明显改善血液流变学异常，如全血粘度、红细胞压积、血浆比粘度、血小板聚集性、血小板粘附性、纤维蛋白原等，从而有效阻止血栓形成；对形成血栓者能促进血栓溶解、有血小板解聚作用。

6.降血脂、防治动脉粥样硬化。可选择性地降低血清总胆固醇、甘油三酯及非酯化脂肪酸等不同脂质，从而防止动脉粥样硬化发生或发展。对已形成动脉粥样硬化者，可使动脉粥样硬化斑块面积缩小，使动脉粥样硬化逆转。抑制血小板粘附和聚集于血管壁，阻止动脉硬化向复合性病变发展，阻止附壁血栓形成。

【卖点说明】

1、同时获得******专利产品，中国民族医药学会《民族医药重点科研项目》。

2、在大量临床应用过程中，充分证明了内地人很少服用藏药，体内抗药性小，对藏药吸收率高。使患者耐药性低，见效明显。

3、本药无毒副作用，安全可靠。是集预防与治疗为一体的天然药物。既降血脂、减血粘，又抗血凝、消血栓、增加心脑血流量、是目前治疗、预防心脑血管疾病理想药物。

7、血塞通分散片           0.3g*20s          浙江维康

【成份】三七总皂苷 
【规格】每片含三七总皂苷25mg

【性状】本品为白色至类白色片；味苦、微甘。
【功能主治】活血祛瘀，通脉活络，抑制血小板聚集和增加脑血流量。用于脑路瘀阻，中风偏瘫，心脉瘀阻，胸痹心痛，脑血管病后遗症，冠心病心绞痛属上述证侯者。
【用法用量】口服，或溶于100-200ml水中冲服，每次2-4片，一日3次。
【不良反应】偶见少数患者低热，个别病例出现头昏、偶有药疹，停药后即恢复正常。
【禁忌】人参、三七过敏者禁用。
【注意事项】孕妇慎用。

8、心脑康胶囊           0.25g*36s           河南辅仁堂

【成份】 丹参.赤芍.制何首乌.枸杞子.葛根.川芎.红花.泽泻.牛膝.地龙.郁金.远志（蜜炙）.九节菖蒲.酸枣仁（炒）.鹿心粉.甘草.

【功能与主治】活血化瘀，通窍止痛，扩张血管，增加冠状动脉血流量。用于冠心病，心绞痛及脑动脉硬化症。
【用法与用量】口服，一次4粒，一日3次。

【卖点说明】心脑康胶囊突破传统心脑血管药物单一治疗局限，一药可同时完成活血化淤、通窍止痛、扩张血管、增加冠状动脉血流量的功效，实现对冠心病，心绞痛及脑动脉硬化症的全方位治疗，是一种与众不同的天然药物。其中，地龙等提取物，能够延长血栓形成时间、缩短血栓长度、减轻血液粘稠度及粘附率，从而达到溶栓、排栓、预防血栓再形成的作用，保证血管血流畅通；葛根等药物提取的葛根素成份，可使冠状循环及脑循环阻力减小；降低动脉压力、扩张血管、缓解冠状动脉血管痉挛；丹参等药物中提取的丹参酮成份，对阵发性心房纤颤、频发性早搏可减少发作，窦性心动过缓能增加心率； 川芎等提取物，可以明显改善脑血流，使脑血管阻力指数流人时间趋于正常，脑血管紧张度降低，弹性增加，充盈度增加，使多种急慢性血脑血疾病得到良好治疗。

9、复方丹参片         100粒        山东方健

【主要成份】   ：丹参、三七、冰片。

【功能与主治】：活血化瘀，理气止痛。用于气滞血淤所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛；冠心病，心绞痛。

【用法与用量】：口服，一次3片，一日3次。

【注意事项】   ：孕妇慎用。

【卖点说明】   ：复方丹参片是由多味中药提取精致而成的纯中药制剂；具有活血化瘀，理气止痛的作用；疗效显著、起效迅速、服用方便。

10、丹七片          0.3g*40s        郭化市瑞隆药业有限责任公司

【 主要成分 】丹参、三七。

【功能与主治】活血化瘀。用于血瘀气滞，心胸痹痛。眩晕头痛，经期腹痛。

【用法与用量】口服，一次3～5片，一日3次。。

【产品卖点】活血化瘀、理气止痛、通经活络之功效，适应症广泛，配方经典，疗效确切

【 注意事项 】孕妇慎用。

11、苯磺酸氨氯地平胶囊（平能）          5mg*10s          南通华山药业

【适应症】
⑴ 高血压（单独或与其他药物合并使用）.
⑵ 心绞痛:尤其自发性心绞痛（单独或与其他药物合并使用）.
【用法用量】口服起始剂量为5mg，每日一次，**不超过10mg，每日一次.

12、通脉颗粒

【主要成份】丹参、川芎、葛根

【功能主治】活血化瘀，用于缺血性心脑血管疾病。动脉硬化，脑血栓，脑缺血，冠心病，心绞痛。

【使用方法】口服，每次五克，一日二到三次。

【卖点说明】丹参、川芎、葛根三味药配伍，一补血，一活血，一引津，各司其职又相互加强，避免了常见成药单纯活血的弊端，对各种缺血心脑血管疾病均有好的疗效。而且对血瘀血虚引起的其它疾病，如：肝炎，胃炎，静脉炎等也有较好的疗效，无糖型适用人群更广范。

第三部分：病例分析

谢晨阳，男，62岁，体重78Kg，退休干部。自述最近常于体力劳动或与老婆争吵时出现胸前区疼痛，可放射至左肩，左臂内侧。胸痛为压迫样闷痛，偶伴濒死的恐惧感！每次发作后逐渐加重，3-5分钟后缓解。本月6号，上述症状再发加重，由家人急送入院。

  既往高血脂病史四年，口服洛伐他汀等药物控制；高血压病史两年，口服厄贝沙坦（科苏）控制；否认其他病史。

  个人史：嗜烟、酒。烟龄30余年，酒龄10余年。

  入院体查：p:96次/分；R：32次/分；Bp:165/105mmHg;急性痛苦病容，皮肤湿冷，余可。

  辅查：ECG：ST段压低，T波倒置。

 请思考下列问题：（讲师抽员工进行诊断，要求讲出诊断理由，然后给出联合用药方案，再征求不同意见，不作点评！）

1、  请作出诊断？你的诊断依据是什么？

2、  患者口服洛伐他汀控制血脂是否合理？卖场中我们有什么营销品种可以替代？

3、  患者口服厄贝沙坦（科苏）控制血压是否合理？我们根据病症是否可以选择更合理的药物替代？选什么？

4、  如果顾客症状消失后来我们药店购药，你将怎样运用卖场中的药物进行合理用药从而保证疗效性？（当然，不容忽视的一个问题：价格感知我们应当顾及！）又该怎样跟顾客去阐述？

如果顾客接受了我们的药品你应该交代顾客些什么？

如果你对这些问题都不能很好把握的话，请看下面知识点以及营销品种的介绍：

1、 冠心病（心绞痛型），诊断依据；临床表现（略）为其典型症状！既往史（略）、个人史（略）皆为其高危因素！入院查体以及辅查皆支持诊断！

2、 合理。卖场中我们有同类品种辛伐他汀片可以替代！

3、 顾客口服厄贝沙坦（科苏）控制血压合理。但是没有抗心绞痛的作用，且护心作用相对微弱！因此，我们可以选择更合理的硝苯地平缓释片（II）/ 苯磺酸氨氯地平片。因为二者不光降血压，抗心绞痛作用见效快、稳定可靠，且硝苯地平缓释片（II）可在突发没有硝酸甘油的情况下代替其舌下含服，争取宝贵的抢救时间。

4、如果顾客症状消失后来我们药店购药，我们必须给其配备抢救药品：硝酸甘油/硝酸异山梨酯（消心痛）。

此外，我们能做到的是抗高血酯、高血压以及护心的治疗，给出合理的用药方案：

建议：辛伐他汀片、维生素E烟酸酯胶囊+硝苯地平缓释片（II）/ 苯磺酸氨氯地平片+阿司匹林+银杏叶分散片（心力衰竭者慎用）/双红活血胶囊/血塞通分散片/心脑康胶囊/冠心舒通胶囊（步长）/ 复方丹参片。在这之中，我们根据顾客的购买能力可有很大的选择空间，望大家把握好推销权重，灵活变通！阐述的原则是从各药品的作用机制、以及联合使用的必要性、疗效性等方面去说明。还可以从心里学角度去沟通，（如果说顾客发病一次被送医院治疗，其代价跟护心治疗哪个更高？）

附：如果顾客条件够好，冠心病无明显症状，不愿意服用降血脂药以及抗血小板药时我们可以选择深海鱼油软胶囊+大豆卵磷脂胶囊+VE，虽然属保健类型，但疗效肯定！

5、如果顾客接受了我们的药品，我们除交代非药物治疗方法、药物的用法用量及注意事项外，一定要嘱咐顾客不能停药、定期做心电图检查，如果较前好转，可以增加顾客的信任，毕竟冠心病是需要长期服药的！回头率自然就提高了！销售同样受益菲浅！如果顾客心绞痛发作，嘱其用硝酸甘油/硝酸异山梨酯自救！严重则急送送医院治疗！