二次议价风雨欲来。从2014年各省陆续发布的药品采购方案看，辽宁省在新一轮基药采购方案中规定，所有药品的限价不能高于辽宁省部分地区二次议价后的价格;浙江省绍兴市在《绍兴市创新公立医疗卫生机构药品集中采购与定价机制试点工作方案（征求意见稿）》中指出，试点单位应以省中标价格为基准，通过与药品供应商进行价格谈判，确定实际采购药品的品种、数量和价格;湖北省此前出台规定，允许二级以上医疗机构以带量采购方式与药品企业议价采购，实行量价挂钩;天津市亦计划从2015年起在二级以上医院执行零差价，允许医院再次议价，通过医保控制病种药费。

事实上，除上述省市外，上海、福建、四川、河北等地在新一轮药品招标采购方案中，均鼓励医院实行“落实带量采购、量价挂钩”的方式，这无疑打破了长期以来药品“集中招标采购，不得二次议价”的坚冰。北京万生药业普药事业部总监苗启接受采访时表示，目前放开二次议价的政策趋势已经较为明朗。

还医院药价谈判权

此前，原卫生部下发的64号文指出，医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价。但目前政府文件对二次议价实际操作的要求已经有所转变。比如，国家卫计委药政司下发的《关于完善公立医院集中采购工作的指导意见（征求意见稿）》提到，在现有省级集中采购之下，如果试点城市成交价格低于省级中标价格，则全省医院要按试点城市成交价格采购;发改委的价格改革方案也提到，建立节约采购成本归医院机制，促进医院主动压低采购价格。这些政策共同释放的信号是，二次议价正渐行渐近。12月9日，中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社共同发布的医改蓝皮书也建议应允许医院二次议价。对此，多数专家认为，二次议价成为未来的招标趋势或难逆转。

“二次议价的核心不是‘一次’、‘二次’的问题。从医院层面看，医疗机构是药品采购的主体，为什么没有药品价格谈判权?”时代方略高级行业研究员黄屹博士直言，药品最后的使用决定权还是在医院，允许医疗机构二次议价，是将本来就应该是医疗机构的权力还给医疗机构。未来**的变化是医院的话语权更大，医院的购买和谈判能力增强。

“我国政府包办的药品招标政策严重异化，成为药品进入市场所执行的‘二次行政管制’，实质上是把药品进入医疗机构使用的正常市场行为变成了行政审批。同种产品在不同区域每年审批一次，招标主管部门成为药品领域的**审批机构。”在北京的一位专家看来，允许医院二次议价是降低药品价格的有效方法。二次议价取消差价率管制，让医院购进价格越低、获利越多，有动力降低药品采购价。

另有分析人士指出，通过市场竞争，配合医保支付制度，经市场主体交易双方动态形成的药品市场价格更加科学合理，而且成本更低、效率更高，并能有效遏制定价过程中存在的各种灰色地带。

“不过，医院药品的零售价是按二次议价后的进货价格顺加，还是按省级集中采购的中标价格顺加?取消药品加成后是按二次议价后的实际购进价出售药品，还是按省级集中采购的中标价出售药品?”有业内人士提出疑虑，如果二次议价省下来的钱不是返利给患者，而是作为医院的利润留成，降低药价的初衷能否实现?

在黄屹看来，在厂家原本定价与医院进价之间双方将达成协议，医疗机构力争以底价购进药品，若低于医保支付价，所获得的差价收益留给医院。

药企动力从何而来

然而，从生产企业角度看，原先参与省级药品集中采购，只需一次价格谈判中标入围即可。若全面放开二次议价，不确定性增加。

“二次议价的初衷是好的，但目前药品招标采购政策已让企业应接不暇，二次议价一来药企的负担必将更重。”一位不愿具名的企业人士告诉记者。“议价过程十分繁琐，工作量大，耗费较多的人力和物力。”在他看来，由于各省情况不一，医院也比较分散，且基药、低价药所采取的操作模式不同，企业又该如何应对与数量众多的医院进行价格谈判?与此同时，二次议价迫使低价中标的药品再度降价，亏损企业如果不再生产，如何保障药品市场的正常供应?在当前招标环节不能取消、医疗保险支付制度还没有出现政策利好的情况看，取消药品加成后，如果政府没有足够的补偿，二次议价是否会导致医院找厂家要返点?

对此，前述专家建议，要使二次议价有意义，必须配套相应政策，取消药品集中招标采购，制定医保支付指导价，所有企业的药品统一在第三方交易平台交易，医疗机构直接从平台采购。

此外，苗启指出，二次议价是针对药品让利所得，可能会促使医院偏向选择具有较大利润空间的******品种或原研药。“外资药企的议价能力强，且质量层次评分高，原研药生存空间更大，国内企业不可避免受到影响。”

“但如果不积极参与议价，就意味着某个品种失去市场。”苗启提醒道，政策一旦放开，所有企业在战术上都应当予以充分重视，增强营销技能，管理好******品种，适应新变化。展望2015年，全国医药招标采购政策或许依然充满挑战和变数，企业应及时做出调整。而在政策的制定中，应尽量平衡各方面利益，医药、医保、医疗、就医四个维度协同考量，每个环节都不能顾此失彼。（医药经济报记者：刘卉）