急诊时的牙科种植治疗
    Drs. Nicholas Caplanis and Jaime Lozada
    患者常常由于一些无法预料的紧急情况来到诊室，遇到这些急症时往往需要即刻拔除牙齿。
    由于我们现有的治疗选择非常多，这些情况变得越来越复杂而难以处理，因此，影响到了治疗的方式，以及拔牙和临时修复的方法学。1
    由于通常没有明显的感染和牙槽骨破坏，无法充填的牙冠和根折常常是即刻种植的理想临床适应症，但它们常常伴随有其他急诊状况，比如牙髓和牙周脓肿。在急诊就诊时不能进行即刻种植体植入手术或者进行拔牙窝位点保存，这往往会导致牙槽骨的丧失，极大地影响了牙科种植治疗的成功率。由于种植治疗具有令人满意的长期成功率，拔牙同时进行位点保存或者即刻拔牙种植成为了理想的治疗方法，这与折断情况严重需要牙体牙髓治疗、冠延长手术和桩核重建的治疗形成鲜明对比，后者往往需要严密观察其长期预后。
    一项临床研究表明，对534颗折断的牙齿采用传统方法治疗时，其失败率为20％，特别是当采用牙体牙髓治疗，桩核重建和冠修复时。2因此，作为急症处理在拔牙后即刻植入种植体应当成为急症治疗的不可分割的一部分。
    有关拔牙创骨缺损的处理方法已经有报道，这些方法可以帮助指导种植治疗的步骤，包括拔牙后的即刻种植体植入，3即刻种植后的即刻修复是一种具有可预见性的治疗方式，人们已经建立了其指导方法。4
    一项一年的预期研究报道了100％的种植体成功率，同时还证明与单独拔牙不种植相比，即刻种植修复的美学效果大大提高。5能够快速有效地治疗这些外科急症的解决方法增加了患者的满意度，简化了治疗步骤，同时也是一项有巨大潜力的临床服务项目。
    因此，牙科诊所和其医师团队应当设备精良，或者建立有效的转诊制度和原则，以便在遇见这一类急症时能够有效地、可预见地实施种植手术。以下的两个病例报道为我们描述一种简单和有效的，对无法保留的折裂牙采用种植治疗的方法，既可以采用临时义齿联合修复，也可以在种植体上进行临时即刻修复。
    患者1
    一位65岁的老年亚洲女性患者，就诊时作了急诊检查，她的右上颌中切牙牙冠倾斜并伴有根折。患者在进食时发生了自发根折，牙折线位于整个暴露的牙冠之下，并延伸到了牙槽嵴顶（图1a，1b），临床牙冠明显松动， 并有触诊和叩诊疼痛。临床预后较差，该患牙被建议拔除。
    大家讨论了修复该患牙可选择的治疗方法，包括固定部分义齿，以及种植体支持牙冠修复。由于患者邻牙状况良好，同时该患者以前有过成功种植修复的病史，最后她仍选择了采用种植体支持牙冠修复该牙。
    牙齿的牙冠部分被很轻松地拔除，由于其外形依旧完整，条件良好，故准备用它做为种植后的临时冠使用（图1c），牙根采用不翻瓣的微创拔牙技术拔除，对牙槽窝进行清创、冲洗，并用牙周探针探查对牙槽窝进行评价。拔牙创有少量的水平骨缺损，这是由于患者既往的牙周病史造成了牙周膜的丧（Bio- Oss® Osteohealth®）失，但是，相邻的牙槽窝骨壁包括唇侧骨板依旧很完整。因此，这种缺损似乎不会影响到即刻种植。植入一枚4.3 x 16 mm Replace® Select 种植体 （Nobel Biocare™），为了获得有效的初期稳定性，植入时利用了牙槽嵴的整个长度，并利用鼻底固位（图1e）。种植体植入后，剩余牙槽窝的骨缺损采用复合无机小牛骨基质（Bio- Oss® Osteohealth®）和同种异体脱矿皮质骨（Ora- Graft® LifeNet®）进行植骨。将临床牙冠的根折表面用树脂粘结塑形，这样可以产生卵圆形表面形态，以便获得良好的软组织美学效果。将修改了的临床牙冠粘结于邻牙，作为初期的临时义齿修复（图1d），让患者第二天到她的修复医生那里，再去重新做一个种植体支持的即刻临时修复体。急诊就诊时的治疗包括拔牙、种植体植入、剩余牙槽窝的植骨和粘结初期的临时牙冠，这大概要花费临床一个小时的时间。
    患者2
    患者为一名35岁女性，就诊于罗马琳达大学牙学院的急诊科，当时立即被转诊到牙科种植中心。声称两天前在受到面部攻击后上颌前牙列外伤，检查发现，左上中切牙在牙根中部 部分牙折，并出现III度松动（图2a）。左上侧切牙触痛敏感，也有I度松动，但是对氯乙烷测试和牙髓电活力测试反应迟钝。
    患者计划马上进行急诊治疗，包括无创拔除换牙，即刻种植体植入和即刻临时修复。折断的牙齿被拔除，折断的牙根用牙周刀拔除（图2b）。对牙槽骨进行刮治，没有发现有穿孔。选用Nobel Active种植体来替代拔除的牙齿（图2c）。为了获得**的种植体稳定性，对牙槽窝的腭侧进行种植床的去骨预备。
    为了能够进行即刻修复，种植体采用35 牛顿扭力植入，安放预先制备好的基台并手动扭紧，用树脂临时修复体修复。临时冠没有任何咬合接触（图. 2d）。术中拍片来观察种植体与邻牙的位置关系，和种植体的骨水平。
    在处理最终可能导致牙齿丧失的急症情况时，如根折时，急诊牙种植的治疗应当被当作一种行之有效的，并经常得到推荐的治疗办法。在合适的时候，可以进行即刻临时修复，或者可以将折断的临床牙冠作为临时修复体进行粘结。
    参考文献
    1. Iasella JM et.al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: A clinical and histologic study in humans. J. Periodontol 2003 74（7）: 990–9.
    2. Cvek M， Tsilingaridis G， Andreasen JO. Survival of 534 incisors after intra-alveolar root fracture in patients aged 7–17 years. Dent Traumatol. 2008 Aug; 24（4）:379–87.
    3. Caplanis N， Kan J， Lozada JL. Extraction defect assessment， classification and management. Journal of the California Dental Association. 2005; 33（11）: 853–863.
    4. Wöhrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodont Aesthet Dent. 1998 Nov–Dec.; 10（9）:1107–14.
    5. Kan JY， Rungcharassaeng K， Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb; 18（1）:31–9.
    关于作者

    Nick Caplanis医生是罗马琳达大学牙学院的一位助理教授，和种植研究生项目的兼职教学人员。Caplanis医生有在种植外科，修复科和牙周科交叉领域接受正式住院医师培训的独特背景。他是美国牙周委员会和美国口腔种植委员会的委员和经过专门认证的专科医师。还是美国牙科种植协会的会员。是10月29日-11月1日将要在圣地亚哥举办的美国AAID第57届年会的大会主席。Caplanis医生在Mission Viejo， Calif担任全职私人开业医生，执业领域为牙周疾病和种植外科。

    Jaime Lozada医生是罗马琳达大学牙学院种植牙科研究生培训计划的主任。Lozada医生从事牙科种植20余年，1987年完成种植牙科的住院医师培训，1997年获得口腔修复研究生学位。Lozada医生对数百名的住院医师和学员进行了口腔种植外科和修复学方面最新技术的培训。他是美国种植协会的会员和现任主席，是美国口腔种植委员会认证的专科医师。他在口腔种植领域发表了很多文章并作了很多国内和国外的演讲，并在罗马琳达大学牙学院专门从事种植牙科和修复的工作

图1a， #8牙急诊时发现无法保留的牙冠和根折。

图1b，放射线片显示#8牙移位的牙冠和根折。

图1c，将外形完整的临床牙冠作为临时修复体粘结。

图1d，折断的牙冠粘结于邻牙上，被用于初期的临时修复冠。

图1e，即刻种植后，临时修复体粘结后的放射线片。

图2a，左上颌中切牙外伤伴水平向根折。

图2b，牙周刀和钳子拔除折断的牙根

2c:种植体即刻植入，获得了理想的初期稳定性。

图2d，作为临时义齿的即刻树脂材料修复。

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