中性区理论及其在总义齿修复中的应用
    许桐楷  综述 
    【摘要】
    随着人口平均寿命的稳步增长，带来了对总义齿需求的增长。传统技术总义齿已经不能满足一些复杂病例的需求，需要一条新的解决途径。 虽然口腔种植体能够为义齿提供固位，但很多情况下患者是无法接受种植治疗的， 印模技术将起到重要作用。中性区技术是解决复杂病例的有效途径，技术并不新颍但十分有价值，而且现在临床中开展的很少。
    中性区被定义为：口腔中功能活动时舌外推的力与唇颊内推力相平衡的区域。根据这一定义，如果能够将义齿放置在这一区域将会获得理想的义齿稳定性，如何确定中性区就成了**的问题。多位学者使用不同的方法和材料试图通过病人的生理功能活动确定中性区，并以之指导总义齿的制作。尽管有学者对中性区理论仍存有疑问，但多项研究已经证实中性区技术总义齿在戴用舒适度、咀嚼效率和语音功能方面均优于传统技术总义齿。

    【正文】
    我国已经进入老龄化社会，并处于快速老龄化阶段，根据第二次全国口腔流调的结果，我国65-73岁年龄组无牙颌人群比例已经达到10.51％，共约1500万人[1] 。随着老年人的增多，对于总义齿修复的需求显著增长。 总义齿的固位与稳定是义齿发挥功能的基础，一直为修复医师所不懈追求。从取印模、确定颌位关系、排牙、磨光面外形设计等每一个环节都对总义齿的最终效果产生重要的影响。患者在戴用义齿行使功能时，口周唇颊侧粘膜、肌肉及舌体均处于运动状态，义齿与口周粘膜相接触的部位直接受到这些组织结构的影响，因而仅仅在静息状态下的良好固位是不够的，在功能状态下义齿不翘动、不移位、不脱落的能力，即义齿的稳定更为重要。特别是在剩余牙槽嵴严重吸收时，抵抗义齿水平向脱位和转动的解剖基础不复存在，给义齿修复带来极大的挑战。此时义齿的稳定依赖于在功能状态下不产生使其发生水平向脱位和转动的力。国内外均有研究表明利用中性区理论制作的总义齿在舒适程度、稳定性和咀嚼及语言功能方面均明显优于传统方式制作的总义齿。

    【中性区的概念】
    中性区的概念最早由Fish于1931年提出[2] ，后经众多学者归纳总结为中性区理论：“the potential space between the lips and cheeks on one side and tongue on the other. Natural or artificial teeth are subject to equal and opposite forces in this zone from the surrounding muscularture. [3]” 中性区也曾有过dead space、stable zone、zone of minimal conflict等诸多名称，国内也有学者称其为中立区、死区等。
中性区理论源于肌动力平衡理论。在19世纪末，正畸学家通过对天然牙列牙弓形态的研究，提出肌动力平衡理论，认为牙齿萌出后受口周肌力的影响而不断改变位置直到牙弓内外肌力平衡，牙弓形态才能保持最后的稳定状态。肌功能法治疗错he畸形以及正畸后的复发均支持这一理论。天然牙列缺失后，肌力的作用仍然存在，作用于人工牙列以及义齿基托磨光面影响义齿的固位和稳定。 如果义齿处于这些力量互相平衡的区域内，有助于义齿功能状态下的稳定，此即为中性区理论的基础。
    口腔及其周围与中性区关系最为密切的是肌肉结构：其中咀嚼肌对中性区范围无影响，但限制总义齿基托颊侧远中边缘的伸展；颊肌在口腔处于静止状态时与后牙颊侧面、后牙牙槽突粘膜接触，是影响中性区的重要因素； 唇部肌肉与中性区有关的主要是口轮匝肌，其在咀嚼、吞咽和微笑时施力于牙齿唇侧面及义齿颊侧基托磨光面；尖牙肌在吸吮及吞咽时使上下唇向前拉，施力于牙齿及义齿颊翼区；三角肌在吮吸动作中施力于牙齿及义齿边缘；颧大肌、四方肌、笑肌、颏肌与中性区关系不大。上述多组唇颊肌肉在口角稍后的颊部内面穿过或附着形成蜗轴（modiolus），蜗轴区运动强度大、运动方式多样，是影响下颌义齿稳定的又一重要因素[4] 。
    口周肌肉对于义齿的作用力并非都垂直于义齿磨光面，其水平分量作用于义齿磨光面，影响义齿的稳定；而垂直分量则与义齿边缘封闭密切相关。咀嚼过程中义齿受咬合力和口周肌力共同作用，其稳定性主要与咬合力有关；而说话、吮吸等表情动作时义齿主要受口周肌力作用，稳定性主要与口周肌有关。

    【中性区的确定】
    准确确定中性区的首要条件是选择合适的印模材料，有多位学者分别使用低熔点软蜡、印模膏、二甲基硅氧烷聚合物、弹性软衬材料及藻酸盐等材料确定中性区[5] [6] [7] [8] [9] 。还有学者确定中性区并制作义齿后辅以光固化树脂（VLC reline resin）对义齿磨光面进行整塑[10]  。 其中最常采用的是印模膏、二甲基硅氧烷聚合物和蜡。Beresin指出使用印模膏记录中性区时的三个重要条件：1、印模膏必须牢固地与托盘连接；2、必须使印模膏彻底、均匀得软化，以便随肌肉活动成形；3、印模膏必须有足够的强度，不致变形[11] 。  关于使用各种材料所确定中性区的测量比较尚未见到有文献报道。
    确定中性区的技术基础为:通过舌、唇、颊和口底在特殊的口腔功能时的运动将软性材料推至一个颊舌向力量平衡的位置，从而制取中性区这一空间的准确形态，然后于技师处根据印模翻制蜡堤，并以此为参考进行排牙和磨光面的制作。 实际操作时，常规使用自凝树脂制作个别托盘，并进行边缘整塑，确定垂直距离后制取中性区印模。口腔功能运动以语音和咀嚼吞咽为主，故中性区印模法也主要采取这两种功能动作：先按常规制作上he堤并调整he平面至理想位置，在下颌基托后牙区用蜡柱确定理想的垂直距离，然后通过语音法和（或）吞咽法进行中性区的确定[7] 。
    语音法（phonetic impression）：说话时口内会对于义齿产生各种大小方向的力，对义齿的稳定发生影响。本法即利用以上原理通过嘱患者发音的方式记录其口内肌肉对义齿产生的影响。语音法的具体步骤: 首先分别制取双侧后牙区段中性区印模，最后是前牙区段。个别托盘就位后，用口镜将舌推向一侧然后将印模材注入对侧牙槽嵴。嘱患者发“sis”音五次、“so”音一次，每次发音需清晰洪亮以产生充分的肌肉收缩。按顺序反复发音直至材料聚合。取出托盘用剪刀去除前磨牙区之前的多余印模材。再将托盘重新放入口内，同法取另一侧的中性区印模。然后将开始先取的一侧印模取下重新整塑，因为舌在初次接触到印模材料时可能会因为不适应而避免与材料接触，从而导致印模不可靠。最后取前牙区。让患者不断重复“de、te、me、pe、se”发音，直至材料硬固。在整塑每一个区段时如果患者出现吞咽动作或者发出规定外的声音均应去掉材料重新整塑。以上语音法为国外学者提出并实验，其发音规律与中文不同，能否在国人中直接应用尚有待进一步研究。
    吞咽法（swallowing impression）：人每天约吞咽2400余次，而牙齿在一天的功能运动中仅接触累积不到40分钟，故吞咽相对咀嚼而言对于义齿的稳定更有意义，可以通过诱导患者进行正常吞咽动作而记录口内组织对印模材的塑型进而获得中性区印模。同语音法制作个别托盘并用蜡柱确定垂直距离。57摄氏度水浴加热印模膏，在个别托盘上制成he提外形，放入病人口内后嘱进行吞咽及撅嘴等动作数次。可在每次吞咽前注射1ml温水入口以帮助病人完成吞咽动作。待印模膏冷却后将托盘从口内取出，用刀将多余材料去除。按照需要重复以上步骤，直至两次成功的印模形态接近即可以认为是成功。
    Joseph等发现语音法中性区（PNZ）相对于吞咽法中性区（SNZ）更窄，颊面更偏向舌侧 [12] 。可能的原因为：1、印模膏可塑性差以至于不能够被颊肌充分整塑；2、说话时颊肌的运动幅度会有所增加。并提出以下疑问：按照语音法中性区制作的总义齿能否为齿槽嵴严重吸收的患者吞咽时提供足够稳定性；反之，按照吞咽法中性区制作的总义齿能否为齿槽嵴严重吸收的患者提供说话时的稳定。另外由于语音法中性区的颊面偏向舌侧，相应的会使人工牙的排列偏向舌侧，将很难满足患者对于唇部丰满度的美学要求。
    确定垂直距离和正中关系是总义齿制作过程中的重要环节，其确定失误是总义齿失败的主要原因。Stephen等辅以功能整塑来获得颌间记录，但其仍需依靠医师引导患者到达正中关系位及通过医师的判断确定垂直距离 [13] 。目前尚未见文献报道可以直接通过接近生理功能活动的方式精确确定颌间垂直距离，本文介绍的两种中性区确认方法均采用传统方式确定颌间垂直距离，主要依靠临床医师的经验和技术。确定垂直距离可以如上文介绍在确定中性区前进行，也可在确定了中性区后按照常规确定。

    【中性区的测量】
    中性区的测量过去主要以手工测量模型为主[14]，精度差、效率低。近年来随三维测量技术的发展，非接触式激光扫描测量得到了越来越多的应用，为数据的获得提供了更为简洁、高效、准确的方法[9]。
    刘敏等对于中性区进行的测量发现：中性区在he平面处最窄，向龈方逐渐增宽；而与牙位的关系则是，前磨牙区最窄，磨牙区最宽。这与正常天然牙列相对应 [14] 。
    王海鹰等研究认为中性区与牙槽嵴顶颊舌向位置关系符合以下规律：尖牙区中性区位于牙槽嵴顶的唇侧，前磨牙区中性区与牙槽嵴顶位置基本一致，磨牙区中性区位于牙槽嵴顶的颊侧。 中性区颊舌向宽度与牙槽嵴顶也不完全一致，尖牙区和磨牙区牙槽嵴顶显著窄于中性区， 前磨牙区两者差异不显 [15] 。中性区he堤平面与he堤长轴夹角测量显示，上颌中切牙区和前磨牙区与自然牙差异不显著， 尖牙区和磨牙区显著小于自然牙；下颌切牙区显著大于自然牙， 尖牙区与自然牙差异不显， 前磨牙和磨牙区均显著小于自然牙 [8] 。并且在剩余牙槽嵴吸收严重的病例中其中性区并未随牙槽弓缩小而同步内移，提示中性区较牙槽嵴顶位置稳定。

    【中性区理论的临床应用】
    经典的总义齿排牙原则建议将人工牙排列在牙槽嵴顶的位置上， 中性区与牙槽嵴顶的关系也得到了很多学者的关注。王海鹰等认为，总义齿排牙时应对不同区域分别对待 [15] 。排列上前牙时可酌情偏唇侧一些，切牙的位置及其倾斜度应小于尖牙；下前牙可稍向舌侧；前磨牙一般是排列于牙槽嵴上；上颌磨牙区的中性区偏颊侧，且颊侧骨板因颧突而增厚，承力能力强，故上颌磨牙应适当排向颊侧；下颌磨牙区中性区与齿槽嵴顶基本一致，颊侧外斜线区为皮质骨，无牙颌后渐变平，有利于义齿承力，故下颌磨牙一般是排在牙槽嵴顶上，需要时也可向颊侧适当调整。
    为了不影响蜗轴运动，义齿这一区域的磨光面应缩窄，根据牙槽嵴吸收的不同程度制作为浅凹型、直型或略凸型 [9] ，下前磨牙区排列也应考虑这一因素，防止张口时口角肌收缩将义齿翘起。唇颊侧的肌肉所产生的肌力均与舌肌力量相对抗，舌是影响中性区范围及下颌义齿稳定的最重要因素，天然牙列中舌与牙齿舌侧面、下颌骨舌翼区、上腭相接触，义齿的舌侧磨光面必须形成正确的外形，为舌在这一区域的活动留出足够的空间，这是舌发挥语音功能的基础。
    总义齿脱位的主要原因有如下几种：1、基托边缘伸展过度或者不足；2、基托磨光面外形不符合肌肉组织外形；3、基托与组织面不密合；4、人工牙未能排列在中性区。从理论上讲通过使用中性区理论制作总义齿可使以上问题获得改善。有多位学者通过同时制作传统技术总义齿和中性区技术总义齿比较两者差异。Barrenas和Odman为30位患者制作了两种义齿并进行舒适度和功能的检验，发现其中23位患者更愿意使用中性区理论总义齿，而且多数患者认为中性区技术总义齿更容易适应、更加美观、舒适、很少松脱、食物积存少 [6] 。Fahmy等通过患者分别戴用两副义齿咀嚼花生证实虽然患者并未意识到两者咀嚼效率的区别但中性区技术总义齿的咀嚼效率显著高于传统总义齿 [16] ；程永喜等为25例患者制作了两种技术的总义齿，其中22例获得了令人满意的效果 [17] ；Ohkubo等报道了一例通过中性区技术总义齿修复因鳞癌切除左侧舌及口底取得良好效果的病例 [10] 。
    王志伟等对于语音功能做了更加深入的研究 [18] ：初戴总义齿时，中性区技术总义齿组和传统技术总义齿组组间的主观感觉实验得分及语音清晰度均值接近，无显著性差异。随时间推移，一到四周的主观感觉实验结果无显著性差异；语音清晰度实验表明中性区技术总义齿的语音清晰度高于传统技术总义齿。中性区技术总义齿组语音清晰度恢复正常需三周时间，而传统技术组需四周时间。总义齿的戴用会造成口腔共鸣器的改变，发音是通过舌位的变化及下颌运动调整开口度来代偿的，通过语音分析显示中性区技术总义齿修复有助于患者舌位前后方向的调整，但对于舌位高低方向的调整变化，两组无明显差异。

    【中性区理论的不足】
    中性区理论是建立在天然牙列肌动力平衡理论基础上，其内外平衡力不仅仅来自口周肌，还可能有he力、牙轴倾斜度、牙根构造、牙周韧带等的参与。而牙列缺失后，后几种因素都不存在，肌力如何平衡尚待研究。实际操作时，中性区的取得与患者的配合度、印模材料的选择及医师的经验密切相关，过程复杂，临床较难推广。
    虽然从理论上讲肌力平衡是存在的，但目前尚无一例实验能证明唇颊、舌肌肌力之间存在平衡关系。 甚至有学者认为肌动力平衡是不能用测试的手段证明的，牙弓舌侧压力普遍大于对应的唇颊侧压力 ，两者之间如何达到理论中的平衡尚有待进一步研究。
    另外从临床结果来看，中性区总义齿仍旧不能到达令所有患者和医师满意的程度。徐军等提出对于颌位不稳定的患者选用宽容度较大的线性he型，he接触时只产生垂直向力，完全不会产生侧方力，无论牙槽嵴如何低平，均能保证义齿发挥功能 [19] [20] 。

    【小结】
    中性区是指口腔内功能活动时各肌力平衡的潜在性空间，自上个世纪三十年代提出以来经众多学者完善已经形成了比较完备的理论体系，临床中可以通过多种材料和方法确定其空间位置，指导总义齿的制作，并获得了令人满意的效果。中性区理论尚有些许不足，临床操作复杂，有待进一步的研究。
    我给患者做的全口义齿（转自爱诺口腔-杨大夫）
        患者原来全口义齿的面容
        患者原来的全口义齿
        患者口内的牙槽脊情况
        我给患者在口中试腊堤的情况
        患者戴着腊堤闭上嘴的面容
        加工回来的临时全口义齿
        加工好的全口义齿
        患者戴上新的全口义齿后的面容。
        全口义齿在患者口内的情况。
    从上述的照片中我们可以观察患者新老义齿的对比情况，改善了患者的面容，使患者的生活更有自信。
    从1984年大学毕业后开始了我的口腔生涯，对于全口义齿，我不知道做了多少，记得刚开始的时候，我在给患者试腊堤的时候总是出现问题，排完牙之后，总是一侧咬合很好而另一侧则不好，这样持续了好长一段时间，每次我都要在患者的口中重新调整。91年我到第四军医大学去学习，我还记得老师的名字叫古留根，他的全口义齿做的很好，在他操作的过程中，我发现了我的缺点，改正了之后，以前的问题就解决了，现在试的腊堤每次都没有问题，有的时候连试戴都省略了，当然排牙要有保障了。我把我试腊堤的过程介绍给大家，希望能对大家有所帮助。
    试蜡基托的时候，一般我把蜡基托的边缘做的稍短一些，这样的好处是患者容易戴住，腊堤的制作和书本上没有什么区别，要提到的是，******镶牙的患者，后面的腊堤要矮，再次镶牙的患者后面腊堤的高度要稍高一些，这个大家在实践中慢慢体会。上面的腊堤试完之后一定要用冷水冲一下，让腊堤冷却，这是十分关键的。制作下面的腊堤的时候，一定要快，要保证下面腊堤的软度，放入患者口中之后，不要对患者强调如何咬合，让患者自然的把嘴闭上，让患者慢慢的咬下去，当你觉得高矮合适的时候让患者停下，取出上下腊堤，经过休整之后重新戴入患者的口中。以上的过程是确定了患者的垂直距离，下面我们来确定患者的水平距离。腊堤戴入患者口中之后，让患者自然的把嘴闭上，观察患者的面部表情是否自然，如果合适，在上下腊堤之间画上中线和口角线，让患者张口，闭口，仔细观察患者每次交合时上下腊堤的位置，如果患者多次咬合在一个位置，那么就在这个位置把上下腊堤固定。固定之后取出，放着模型上，观察蜡基托是否和模型贴合，尤其是基托的后部，如果贴合，那么腊堤是合适的。
    全口义齿常见的问题及处理
    转自刘洪臣／解放军总医院口腔科
    一、疼痛
    由于义齿压迫组织，黏膜红肿、破溃、压痛明显。
    （一）组织面局部问题
    在牙槽嵴上有骨尖、骨棱的部位；上颌隆突、上颌结节的颊侧；下颌舌隆突等骨质隆起处；有组织倒凹的区域；下颌舌骨嵴覆盖黏膜较薄的区域等，受力后容易造成组织压伤，义齿在戴上或取下时，义齿基托边缘常造成倒凹区黏膜的擦伤。由于取印模时压力不均匀或模型有破损，常可刮伤组织。

    处理：在磨伤或压伤的黏膜上涂龙胆紫，将义齿组织面擦干，戴入口中，在压伤部位相应的基托组织面上显示紫颜色，用桃形或轮形石将紫颜色处的基托组织面磨除少许，使基托组织面与组织之间有适当的空隙，这种处理称之为缓冲处理。也可用压力指示糊检查组织受压的部位，并予以缓冲。  

    （二）基托边缘  
    伸展过长或边缘过锐，系带部位基托缓冲不够，在移行皱襞、系带部位可造成软组织红肿、破溃或组织切伤，严重时黏膜呈灰白色。  

    在上颌义齿后缘过长、下颌义齿远中舌侧边缘过长时，由于组织被压伤，常可发生咽喉痛或吞咽时疼痛的症状。在临床上进行检查时容易发现，只需将过长、过锐的边缘磨短和圆钝，症状即可减轻，但不宜磨除过多，以免破坏边缘封闭。   
    （三）咬合   
    义齿在正中咬合和侧方，时有早接触或干扰，牙合力分布不均匀，在牙槽嵴顶上或嵴的斜面上，产生弥散性发红的刺激区域。如在嵴顶上，是由于牙尖早接触过大的压力造成的。如在嵴的侧面上，是由于侧方运动时牙尖的干扰，有时离刺激较远处。例如在正中殆时，第二磨牙有早期接触，使下颌义齿向前滑移，而使下颌前部牙槽嵴的舌侧黏膜破溃，常被误认为是舌侧基托边缘过长造成的。如将边缘磨短，而症状仍然存在时，则必须注意检查和分析问题的所在。  

    检查时，将下颌义齿戴在患者口中，医生用右手的拇指和示指或两手的食指放在下颌义齿两颊侧基托上，使下颌义齿固定在下颌牙槽嵴上，然后让患者下颌后退，在正中关系位闭合，在患者的上下牙有接触时不动，然后咬紧，如医生发现下颌义齿或下颌有滑动或扭动时，表示咬合时有早接触点，必须找出早接触点部位，给予磨除达到牙合平衡。也可在口内取下正中牙合蜡记录，将上下颌义齿固定在殆架上，进行选磨调骀。  

    （四）义齿不稳定  

在义齿进行功能时，由于义齿不稳定，在口内形成很多处压痛点和破溃处。不稳定的原因是义齿边缘伸展过长、牙的排列位置不正确、颌位关系不正确或侧方时牙尖有干扰等。

    当患者的义齿有固位力，而在说话时义齿发生移位，表示义齿不稳定。造成义齿不稳定的力量是：  
    1、正中关系不正确，并且有早接触点，尤其在第二磨牙之间有早接触点。  
    2、人工牙排列的位置不正确，上颌后牙排列的过向颊侧而造成上颌义齿翘动，下颌后牙排列的太向舌侧而影响舌活动，下颌牙合平面太高时，影响舌将食物送到殆面上而造成义齿脱位。  
    3、侧方时，牙之间有干扰。  
    4、在牙槽嵴上产生连续性压痛点，其疼痛不明显，应考虑是殆关系的错误，多数情况是因正中关系不正确，或有牙的早期接触，殆干扰而引起的不舒适和疼痛。  

    在分析疼痛原因时，需认真鉴别诊断。鉴别疼痛是由义齿基托组织面局部压迫造成的，还是由于咬合因素使义齿移动而摩擦造成的。鉴别方法除了用肉眼观察有无咬合后义齿的移动现象，用手指扶住义齿，感觉有无咬合后义齿的滑动和扭动外，还可用压力指示糊进行检查。具体方法是：将义齿组织面吹干，涂少许压力指示糊于疼痛部位相应的义齿组织面，然后将义齿戴人口内，手指压力使其就位。片刻后取出，观察有无压力指示糊被挤出的痕迹，如果有被挤出的痕迹，且与疼痛部位相对应，说明该疼痛是由局部压迫造成的。可用桃形石针将该部位缓冲，吹干，再涂少许压力指示糊，放人口内，反复上述过程，直到没有被挤出的痕迹。  

    如果当压力指示糊涂于组织面，戴入口内，手指压力使其就位，取出后，并无压力指示糊被挤出的痕迹，则可再次放入口内，嘱患者咬合，然后取出义齿，可见该部位有压力指示糊被挤出的痕迹，说明该部位的疼痛是因咬合后义齿微小移动造成的疼痛．需要进行选磨调稽，而不能用局部缓；中的方法解决。用这种方法进行鉴别诊断和处理往往能收到立竿见影的效果。  

    （五）垂直距离过高  
    患者戴义齿后，感到下颌牙槽嵴普遍疼痛或压痛，不能坚持较长时间戴义齿，面颊部肌肉酸痛，上腭部有烧灼感。检查口腔黏膜无异常表现，这种情况多由于殆的垂直距离过高或夜磨牙所致。

    修复方法，当前牙覆殆不大时，可在重新排列下颌后牙时降低垂直距离，或重新做全口义齿。

    二、固位不良
    全口义齿固位不好多见于下颌，原因是多方面的。一方面由于患者口腔条件条件差，如牙槽嵴因吸收变得低平，黏膜较薄．唇、颊向内凹陷，舌变大等。在这种情况下，需要患者坚持戴用义齿，适应和学会使用义齿后，义齿的固位程度是会逐渐加强的。另一方面是由于义齿本身的问题，常见的现象如下：

    （一）当口腔处于休息状态时，义齿容易松动脱落。这是由于基托组织面与黏膜不密合或基托边缘伸展不够、边缘封闭作用不好造成后。采用重衬或加长边缘的方法解决。

    （二）当口腔处于休息状态时，义齿固位尚好，但张口、说话、打呵欠时义齿易脱位。这是由于基托边缘过长、过厚，唇、颊、舌系带区基托边缘缓；中不够，影响系带活动；人工牙排列的位置不当，排列在牙槽嵴顶的唇颊或舌侧，影响周围肌肉的活动；义齿磨光面外形不好等原因造成的。应采用磨改基托过长或过厚的边缘，缓冲系带部位的基托，形成基托磨光面应有的外形，或适当磨去部分人工牙的颊舌面；减小人工牙的宽度等对症万法处理。

    （三）目位尚好，但在咀嚼食物时，义齿容易脱位。这是由于殆不平衡，牙尖有干扰，使义齿翘动，破坏了边缘封闭造成的。在下颌磨牙后垫部位基托过厚，与上颌结节后缘基托相接触或接近。上颌殆平面较低，当下颌向前伸时，上下颌基托后缘相接触或上颌第二磨牙远中颊尖与下颌过早接触和牙尖的干扰，或将基托边缘磨短或磨薄。

    三、发音障碍
    一般情况下，全口义齿初戴时，常发音不清楚，但很快就能够适应和克服。如人工牙排列的位置不正确就会使发音不清或有哨音。哨音产生的原因是由于后部牙弓狭窄，尤其在双尖牙区，使舌活动间隙减小，舌活动受限，使舌背与腭面之间形成很小的空气排逸道而造成的，基托前部的腭面太光滑，前牙舌面过于光滑也叫造成。

    处理方法：将上颌基托前部形成腭皱和切牙乳突的形态，形成上前牙舌面隆凸，舌面窝和舌外展隙的形态。有少数患者在发”S”音时．舌尖抵在下颌前部基托的舌侧面上，舌体抵在上腭处，形成空气排逸道。如果下前牙排列的过于向舌侧倾斜，使舌拱起得较高，可使空气逸出道变小，也会造成哨音。如下颌前部舌侧基托太厚：也会使发”S”音不清楚，修改方法：可将下颌前牙稍向唇侧倾斜，将下颌舌侧基托磨薄些，使舌活动空间加大。

    四、恶心
    部分患者在初戴义齿时常出现恶心，甚至呕吐。常见的原因是由于上颌义齿后缘伸展过长或义齿基托后缘与口腔黏膜不密合。由于唾液刺激黏膜，而引起恶心；上下前牙接触而后牙牙尖没有接触，义齿后端翘动而刺激黏膜，也会使患者感到恶心；上颌义齿后缘基托过厚，下颌义齿远中舌侧基托过厚而挤压舌也可引起恶心；更年期的患者往往也容易出现戴义齿恶心的症状。

    修改方法：应根据具体情况将基托后缘磨短．如后缘与黏膜不密合，可用室温固化塑料重衬，加强上锁义齿后缘封闭作用，调殆方法消除早接触点。修改上下颌义齿基托的厚度。   

    五、咬颊，咬舌
    面于后牙缺失时间过久，两颊部向内凹陷，或舌体变大而造成咬颊或咬舌现象，经过戴用段时间后，常可自行改吾。必要时可加厚颊侧基托，将颊部组织推向外侧。

    如果由于后牙排列超殆过小，出现咬颊或咬舌时，可磨改上颌后牙颊尖舌侧斜面和下后牙颊尖的颊侧斜面，加大超殆，解决咬颊现象。磨改上颌后牙舌尖舌侧斜面和下后牙舌尖颊侧斜面解决咬舌现象。

    有时颊部软组织也会被上颌结节和磨牙后垫部位的上下颌基托之间夹住，在这种情况可将基托磨薄，增加上下基托之间空隙，不需要将基托磨短。

    六、咀嚼功能不好
    全口义齿咀嚼功能不好的原因，常常因上下颌牙的接触面积小，或在调磨咬合过程中，磨去了应有的殆面解剖学形态。由于垂直距离低，患者感到在进食时用不上力，进食慢等。修改方法，通过调牙合增加殆面接触面积，形成尖凹解剖外形和食物排出道。如果是垂直距离不够，需增加义齿的高度时，取正中胎记录，将上下颌义齿按正中记录固定在架上重新排牙，重新完成全口义齿。

    七、心理因素的影响
    患者自认为戴全口义齿后，应和天然牙一样，说话、进食都没有任何问题。但是戴义齿后，往往和患者原来的想象不完全一样。初戴义齿时容易松动脱位，不会用来进食，发音不清楚，唾液多。患者会认为医生技术不好，对照某患者戴全口义齿如何好用，而要求重做义齿。对于这种情况，医师应该细致地检查全口义齿是否有问题，如确有缺点，应仔细加以修改，如果是患者不适应或不会使用义齿，应而心进行解释，或请戴过义齿的患者现身说法，对患者进行说服。全口义齿是需患者参与配合的一种治疗方法，患者的积极使用，主动练习，耐心适应等都是非常重要的。
    全口义齿的修复要点——自己临床做牙的深切体会
    佛山王琪
    全口义齿的修复要点
    ——自己临床做牙的深切体会
    对于一个口腔医务工作者而言，要真正的做好一副全口，决非一件易事。从最初的取模到最终的戴牙，中间的秩序有十几道。要求你在做活的每一个过程中都得格外的谨慎小心。稍不留神，极有可能让你前功尽弃，心血白流。本人毕业以后，曾跟随第四军医大学口腔医学硕士闫晓光导师学艺近一载，几乎每天都在与活动义齿打交道。在做活动义齿的每一个步骤上都是严格按照四医大的金标准实施的，对活动义齿尤其是全口义齿的设计和整个制做过程有着深刻的体会。现根据闫老师曾经的教诲和自己数年的临床体会，就全口义齿的修复要点自我总结如下：
    取模：做任何一副假牙，模型的准确与否是最关键的，对于全口义齿则尤为重要，要求更加完整、精确和清晰。——就象你去试一双鞋，倘若它的尺寸根本不合你的脚，无论它看起来有多漂亮也是白搭！——要取得一个标准的模型，**采用二次印模法。其间又有数种方法，但无论你用其中的哪一种，目的只是一个：就是取得的模型一定要准确！！！只要效果达到了，任何一种方法都是可行的，看个人的习惯而定。——可以用红胶先取第一次印模，然后用刀片均匀刮除一层再用藻酸盐印模材（**是变色龙）做第二次功能性印模；或者先用合适的托盘取好模型后，在阳模上铺两层蜡作自凝塑料个别托盘，再取终印模。取模之前托盘一定要在口内比划好，患者主诉无压痛；口镜检查边缘各部分到位，除系带完全让开外尽可能长，尤其是下颌舌侧翼缘区，上颌结节区等位置。灌出来的工作模型要求粘模转折线清晰，各个系带明显。模型出来后**再一次对照口内情况。把该填的倒凹填好，该缓冲的地方缓冲。用铅笔画好义齿边缘线并刻出上下颌模型的后堤区，然后涂上分离剂。
    蜡基托的制作：蜡基托应在咬关系的前一天做好，以便让其完全冷却硬固。尽量做漂亮些。模型湿水后，将蜡片烤软，叠两层铺于模型，压紧使其密贴。雕刻刀修除边缘多余部分，轻轻取下并将边缘烫圆钝。（注意在烫的过程中基托组织面朝上，防止蜡流入其内。）系带处相应让开。最后用弯制好的曲别针钢丝烫热置入蜡基托内以加强，嘱患者第二天来咬关系。
    合位关系的记录：也就是通常所谓的咬关系。这是一副全口能不能正常行使功能至关重要的步骤。安排患者上椅位，先试蜡基托，检查密贴程度和边缘情况。一切就绪后制做上颌蜡堤。尽量烤软蜡片，叠八层，光面向外弯成大致弧度贴于上颌蜡基托牙槽嵴顶，两面及远端迅速用电蜡勺烫好，再置于口内，同时用合平面规压出标准的合平面（上前牙区蜡型唇下露出2mm；正面观合平面与瞳孔联线或口角联线平行；侧面观合平面与听鼻线平行。）修整上颌蜡型外形和弧度并作喷光处理，让患者感觉舒适自然，外观满意。上颌蜡堤的制作是最重要的，只要做好了上颌蜡堤，做下颌则相应的快多了：只要将蜡烤软叠成六层并烫好在下颌蜡基托上，放入口内一咬就可。——在咬合的过程中医生应协助患者下颌后退位，并嘱患者边吞咽边咬合。患者感觉咬到舒适位置后，用Willis尺测好垂直高度（鼻底至颏底距离等于或略小于瞳孔口角联线之距离）。外观面下三分之一和谐自然，上唇丰满但不鼓，口角联线与瞳孔联线平行。嘱患者反复咬合，用手扪测颞肌和髁突动度一致。然后就下颌该要补蜡的地方补好使其完全与上颌蜡型贴合。喷光处理，再一次核查：右手拇食指按住上颌两侧口角区下拉蜡基托不掉；上下颌蜡堤按压一侧另侧不翘（这是检查模型与口内情况是否完全一致的标准）；置两张薄咬合纸于两侧磨牙区，患者在咬紧状态下纸抽不出来（查其两侧咀嚼力是否一致）；在口内划好中线、口角线和笑线，然后让患者反复咬合检测上下中线是否一直保持位置不变（这是确定左右关系和垂直关系是否正常的标准）。微张口时上颌蜡堤上唇下露出2mm，咬紧时上下唇自然闭合，放松时上下颌之间有息止合间隙。确保无事后，用加热的蜡勺在口内将上下颌蜡型烫好，整体取出。（也可用U形钢丝固定，切记防止烫伤患者嘴唇。）如此做来，方能确保万无一失！
    合位关系的转移：上下颌蜡型整体取出后，颊舌两侧再用蜡勺烫紧，并固定在模型上（模型事先涂好分离剂，以方便排牙后能轻易取下试戴。）立即上合架（用Hanau H型可调式合架，这样可以方便检测前伸合、侧向合平衡），切记模型在合架上一定要摆正！中线通过切导线，合平面与地面平行，左右更不能歪！为防止石膏发热膨胀变形使得切导针抬高，合架上好后务必用重物压住4小时以上，方能排牙！
    排牙：接下来便是排牙了。全口义齿排牙的最高境界，也就是个性化排牙。但目前因为多数老年患者思想意识的尚未改变，所以**还是按照普通的标准，少玩什么个性化！——做假牙的目的就是在恢复其咀嚼功能的同时也改善其美观。如果患者本身有这个意愿，倒可一试。但不能太离谱，太过夸张，排牙的整体原则是不能变的，个性化排出的前牙整体看来应和谐自然，否则一律按标准执行。）——有了漂亮的蜡型做基，排牙就相应的简单了。事先选好成品牙，去除牙齿表面之蜡，将盖嵴面磨粗，按顺序摆回牙板上，在蜡堤上画好上下颌的牙槽嵴顶线。先排上颌牙，注意牙齿排列的弧度，左右的对称，各个牙齿的倾斜角度。各个牙尖距离合平面的位置。横合曲线、纵合曲线一定要谐调美观。下颌先排前牙，再排第一磨牙（确定中性合关系），最后排双尖牙。调整咬合，让咬合紧密，灯下不透光；从咬合面观相邻牙间无隙缝。将合架的正中锁松开，检查前伸合平衡和侧向合平衡（下颌前伸时切牙能完全接触成对刃状态），无合干扰。初步完成基托蜡型。
    试戴：牙排好后常规在患者口内试戴，以检阅效果。同时检查平衡合关系，咬合紧密程度。待患者满意后再进行下一步工作。
    完成基托蜡型：雕刻牙根形态，成凹面但不要过于夸张。严格控制蜡基托厚度，对应力集中区如上颌腭中缝、下颌舌侧中部的蜡基托则相应增厚以加强。表面喷光处理，之后用肥皂水涂抹使蜡基托更光亮，无任何瑕疵。
    塑料成型：小心将模型从合架上卸下并修整，湿水后装盒。待上型盒石膏冷却后，置入沸水五分钟后再开盒，冲蜡，去菲边，趁热涂布分离剂（分离剂越薄越好。）成品牙盖嵴面酒精脱脂，热凝牙托水溶胀五分钟，填胶，煮盒。煮盒时型盒要完全没入水中。文火缓慢加温，待水沸后再煮45-60分钟停止加热，任其自然冷却，等待出盒。
    义齿的粗磨、细磨和抛光：将义齿表面石膏彻底去净，然后对义齿进行粗磨，细磨和抛光。要求义齿基托表面无微孔，无磨痕，抛光后能照人影。边缘圆钝，手感自然流畅，义齿组织面无碍手的小瘤子和突起部位。置入消毒液中浸泡，电话预约患者戴牙。
    戴牙：嘱患者事先准备好花生米。第一次戴牙时的调改是最重要的！尽量调得仔细彻底。注意边缘有无过长，各系带处是否缓冲，有无牵拉痛。嘱患者上下颌唇颊舌肌做极限动作来检查义齿边缘是否过长或过厚并做相应调改。切不可瞎磨一气，最终使基托边缘不够而影响义齿使用效果。要知道，长的可以磨短，短了就不能加长了（当然可以重垫，但那已成了次品，不值一提）。右手拇食指置于上颌前磨牙区下拉义齿******不掉；一侧受力另侧不翘；嘱患者咬花生米，感受尚可；听咬合时发出的声音缓和自然，无牙齿撞击的咔咔声；试两侧的咬合力度是否一致，两张薄咬合纸置于两侧均抽不出来（一般而言，只要前头的工作都做好了，是不需要再调磨牙尖的）——第一次能够解决多少问题就要解决多少问题。要不然遗留下来的问题越多，病人下次来找你的麻烦也就越多——有可能说戴上假牙进食后满口都疼，而让患者对你少了一份信任。所以切不可随随便便的打发患者。始终记住：患者空咬时就能感觉的疼痛若没有解决，他肯定是不能用这假牙来吃东西的！
    医嘱：最后一定要交待全口义齿在使用过程中的注意事项。全口义齿的固位是靠大气的压力和吸附力来完成的，有别于自然牙在深牙槽窝中的固位。告诉患者全口义齿与真牙本质的区别——让患者心里有个底，不要以为假牙可以当真牙一样使唤。对于一副全口，医生做的只能打三分，另外七分是靠患者戴出来的。因此说患者的积极配合占着主导的地位。鼓励患者主动的去适应假牙，慢慢的学会控制其在口内的平衡。可以对患者打这样的比方：一般的人都会骑三轮车，技术好一点的人可以骑自行车，再技术好的可以踩独轮车，而杂技演员则可以踩着独轮走钢丝！说明人的适应能力和潜在能力是很强的。譬如对于一个先天有残疾的人而言，上天也一定会给於他其它某些方面格外的补偿，赋于他某项独特的功能——就像一个瞎子，他的听觉和触觉通常要比一般人灵敏得多一样。——当人的牙齿完全失去以后，那种为了生存一定要吃饭的本能，会迫使他的唇颊舌肌很快的操纵好戴在其嘴里的假牙的。只要通过反复的训练一定会取得良好的效果。（事先声明医生做的假牙一定要符合客观标准。）——但有一点是必须的，就是告诉患者，只要发现假牙哪里不好，不要轻易的去将就它，应及时的找医生调改。要明白这样一个道理：假牙是硬的，而牙肉是软的，软的永远斗不过硬的！一副全口假牙一般调改个三五回才算真正地适合患者的，才能发挥它的最佳功效。而做为一个牙医而言，你也就真正的体会到了成功的乐趣！一副好用的全口，可以为一个牙医提升很高的名气。所以必须认真的对待，万不可马虎大意！！！
    转自·爱爱牙 
    全口义齿舌翼区伸展固位23例临床分析 
    全口牙列缺失多见于老年及慢性牙周病病人，由于部分病人长期失牙又未及时修复，局部缺乏功能性刺激，致使齿槽嵴显著吸收，直接影响到全口义齿的固位和稳定性，是修复领域中常见而又亟待解决的问题。作者对23例病人采用舌翼区尽量伸展制作全口义齿的方法，效果较好，现报告如下。
　　1  资料与方法
　　1．1  一般资料
　　在临床门诊中选择全口或半口无牙雅 合病人23例，男9例，女14例；年龄58～76岁，平均62岁。全口义齿16例，下颌半口义齿7例。入”曜迹翰∪司卵啦坩昭现匚眨醯推健Ｅ懦曜迹翰∪擞衅渌谘鄹稍镏ⅰⅡㄏ买⒐亟谧酆险鳌Ⅱㄏ买⒐亟谙肮咝酝盐坏扔跋旃涛恍缘募膊　
　　1．2  修复材料
　　采用上海贺利古莎Meliodent义齿基托树脂（仿生型粉）制作雅 合基托，拜耳复合树脂成品牙作为修复材料。
　　1．3  修复方法
　　基托的合理伸展依靠准确的印模，印模时除按常规操作要求外，还应特别注意其特殊性。在初印模别托盘上依次分段烤软印模胶边缘之后，应特别注意舌翼区深度和范围尽量制作稍宽长些，其幅度能伸展至下颌舌骨嵴后间隙的倒凹区内为止，并做好唇、颊、舌体抬高及前部和左右区肌功能修整。
　　因下颌牙槽嵴严重吸收使义齿、颊及周缘伸展均受到限制，惟有下颌舌骨嵴后的倒凹可被充分利用，对帮助下颌义齿稳定有很大的价值。完成第二次印模时，在病人能忍受及不影响舌运动的情况下，托盘应尽可能伸入下颌舌骨嵴后间隙的倒凹区内，必要时可用手指或调刀帮助压入印模膏，功能修整后取出精确的终印模，然后按常规要求灌注石膏模、上颌架、人工牙排列、试戴、完成义齿等。
　　制作过程中还应注意平衡雅 合及基托外形磨光面等问题，即唇、颊侧基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上颌基托颊侧呈向下外的凹面，下颌基托颊侧呈向上外的凹面，舌侧磨牙区及伸入下颌舌骨嵴后间隙的倒凹区部分要薄，并且使整个磨光面呈符合舌体形态的凹面弧形。前磨牙区下颌要窄，下颌磨牙区义齿的基托应在相应颊侧缓冲区处形成一个宽的颊侧翼缘。舌侧切牙处基托边缘须浅而薄，在尖牙及前磨牙处须浅而稍厚，这样充分利用唇、颊及舌的肌肉的对抗作用，增强了义齿的固位，常可获得满意的固位效果。
　　1．4  疗效标准
　　义齿修复后随访，指标包括咀嚼能力、稳固感、舒适感、语言、外观、心理状况等6项，各单项为1分，6分表示满意，得前4分表示基本满意。
　　2  结果  
　_sina_#8221_word__咀23例病人，19例经1个月、4例经3个月练习后，咀嚼功能得到了较好恢复，固位良好，满意19例，基本满意4例。经1～4年随访，病人均表示满意，均感义齿固位良好、舒适，基托边缘与口腔黏膜紧密贴合，雅合均衡，发音和咀嚼功能恢复好。
　　3  讨论
　　下牙槽嵴严重吸收，萎缩低平，全口义齿要获得良好修复效果，义齿必须要有良好的固位力和稳定性［1］。全口义齿的固位效果一直是评价全口义齿修复疗效的重要指标，传统理论认为，全口义齿固位力主要来自大气压力和吸附力（包括附着力和黏着力）等，近年来多数学者认为吸附力大小又取决于基托与组织面接触多少和边缘封闭情况，它确保了在其他影响因素条件不变情况下义齿的良好固位效果。影响全口义齿固位的因素很多，如印模的准确程度，舌翼倒凹区是否利用，舌颊系带的高低，大气负压和吸附力，基托大小，排牙等制作过程等。因吸收后的牙槽嵴解剖形态及与周围组织结构的关系都发生了显著变化，致使义齿基托与牙槽嵴接触面积明显减小［2］，传统下颌全口义齿舌侧基托下缘仅跨过下颌舌骨嵴少许，固位相对较差。据有关资料报道，因义齿吸附力差约占修复后失败者30％［3］。由于下颌舌骨肌向下附着于舌骨，当该肌松弛时，口底与舌翼组织面有一个生理间隙，而该肌收缩时，口底上移与组织面密合，达到吸附力增强的效果，因此该肌无论处于功能或非功能状态都能产生边缘封闭效果。作者充分利用无牙雅 合的解剖和功能特点，尽量伸展基托舌翼区，使全口义齿依靠基托与口腔黏膜紧密广泛接触而获得固位，因此较传统全口义齿固位与稳定性皆有明显增强。虽然翼部组织面扩大，但与口底功能性活动相适应，在咀嚼能力明显改善的同时又能促使舒适程度、语言表达、心理适应能力提高。另外部分病人上颌弓逐渐缩小，下颌弓逐渐扩大，上下雅 合呈反雅 合关系，要求排人造牙时注意避免深覆雅 合，并适当降低雅 合平面，下后牙排在牙槽嵴顶，使雅 合力重心落在牙槽嵴顶，有利于无牙雅 合主承托区负担雅 合力。本法尤适宜那些患有心血管、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病不宜手术或主观上不愿意接受唇颊沟加深术的病人。
　　总之，通过临床效果观察分析，舌翼区尽量伸展法在下牙槽嵴严重吸收无牙雅 合病人的全口义齿修复中，对提高其固位与稳定性有显著作用，值得临床推广应用。