×××中医院

费别：公费  自费                   NO：000001

科室：脑病科                  2009年11月25日

姓

名

于 ××

性别

男/女

年龄

63周岁

门诊病历号

2669883

单位或家庭住址

朝阳区六里屯15号

临床诊断及证型

中风  气虚血瘀型

RP：

黄芪20g  当归尾15g  赤芍10g  川芎10g  

地龙10g  桃  仁10g  红花10g  

5剂  每日1剂  水煎400ml

分早晚两次空腹温服

医  师

王××

药品金额

及收讫章

37.5元

审核

刘××

调配

李××

核对

张××

发药

赵××

注：1. 本处方2日内有效

2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量

3．延长处方用量时间原因：慢性病  老年病  外地  其他