台湾“健保局”在药费支出的控制上，除了对药品单价的控制外，使用量的控制也是药品费用控制的一个重点。这四年来，我在台湾药师公会全联会正推广让药师做居家照护的项目，这也是台湾目前在药品使用量控制方面采取的措施之一。

药品单价控制包括三个方面：新药之收载与药价制订机制;过了专利期之学名药（仿制药）药价的制订;药品价格调查与药价调整机制。而在药品使用量控制方面有许多方向，包括：限定使用某药的得病人群;制定疾病治疗指引;启用药师执行居家照护等。

新药加入健保目录的门槛

过去5年来，重大伤病（尤其是癌症）、门诊慢性病人的增多以及收载了很多新药是药费增加的主要原因。从1996年到2009年，每一年“健保局”都会引进很多新药加入健保目录。“健保局”把收入健保目录的新药分为第一类新药和第二类新药。第一类新药是指新药和旧药相比，新药有突破创新且临床疗效有显著的改善。相比之下，临床价值有中等程度增加者，归为第二A类新药;临床价值相近于已收载核价参考品，则归为第二B类新药。

对“健保局”来说，任何的制药厂商想要申请新药进入健保机制内，首先要按照新化学成分、新适应证、新复方制剂、新给药途径来区分新药属于哪一类新药，然后再经过“健保局”的评估。从2008年开始，“健保局”协助成立了一个新的独立机构——医药科技评估组（HTA），进行医药健康技术评价，来协助健保机构评估新药值不值得列入健保给付目录，由健保支付。

针对厂商所申请的新药，HTA组必须在42天内写出其价值的评估报告。然后将报告书交由药事小组的两位主审审查，给出意见。在每月召开的药事小组会议中，有厂商申请资料、HTA报告书、两位主审意见与健保局内部整理的国际药价资料，开始审议各个案件，必要时也可以请医学会的代表出席审议会。随后，根据提交的证据作出完全给付、完全不给付、符合某些条件才给付、以及决定药品的给付单价。最后，由中央健保局呈核做最后决定。

用相对疗效为新药定价

由上述可见，一个新药是否值得健保组织来支付，医药厂商会拿出很多证据来支持，如：从医疗费用的节省、对患者的好处、减少生产力的损失等方面，来体现一个新药的价值。不过，“健保局”探寻一种新药的价值，不单重视新药的价值，而是一定要和一个参照药品做出治疗成本与治疗效果的价值比较，重点则放到两者的差异部分。

因此，新药到底有没有价值，需要通过一个比较组来体现。A代表新药，B代表参照品。何种情况下选择新药?A药成本低、效果好，一定会选择A药。A药与B药效果一样，但A药成本低，也会选择A药。然而，现在最多的情节是新药的治疗成本都比较高，即A的成本大于B，但是新药的效果比旧药好。新药又贵又好，要不要给付新药呢?

这时就要考虑ICER值，要考虑新药与旧药在疗效和成本之间的差异。这里需要有一个标准，若使用新药比旧药每多得一个好的疗效，要多花X元，若此多花的钱在“健保局”愿意支付的标准范围之内，会被认为是符合成本效益的。

目前，世界上医保药品定价的趋势是希望用价值来定价，台湾还是用相对疗效来定价。但台湾在慢慢地带入成本效益的概念。台湾具体的做法是，不同类别的新药核价原则不一样。若被审定属于第一类新药，药价定在国际上10个具代表性国家之价格的中位价上。若是第二类新药，则把10国中位价定为上限，再套入不同的公式来计算核定该药的价格。若是二A新药又有在台湾做药物经济学研究，则根据此研究执行的质量好坏，药价最高可以再加成10％。

如果不属于新药，则按照过专利原厂药、仿制药（BA/BE学名药）或者一般学名药的定价原则来定价。

过了专利期的药品则由“健保局”内部讨论制订价格。

药品使用量的控制

除了对药品单价的控制外，使用量的控制也是医疗费用控制的一个重点。药品使用量的控制有很多方法学来执行。其中，药师居家照护的方法是台湾目前在药品使用量控制方面采取的措施之一。

过去三年来，在台湾药师公会全联会的带动下，培训了许多在小区各个药店里的药师到个案家中作药事照护。“健保局”把一年中就医100次以上和用药量比较高的个案名单整理出来，交到药师公会全联公会，让培训及格的药师到个案家中，针对他的所有疾病与所有用药做评估，去发现是否有重复用药、交互作用等药物治疗问题的发生，去了解个案是否真的依照医师指示用药。若发现问题就与医师沟通或对个案教育，期望改变医师开处方药的选择以及个案能按时服用正确药品。一个个案药师可以去八次家访并追踪效果，“健保局”一次付给药师1000元的服务费用，偏远地区是1200元。

根据三年的统计资料，从门诊的就医总次数以及门诊的医疗花费来看，都有显著下降。在成本利益比上面，第一年，“健保局”给付药师一元，药师帮助“健保局”节省门诊医疗费用是3.3元新台币。第二年是1：1，第三年是1：1.4。