医药企业、地方政府、公立医院正共同掀起新一轮“药房托管”浪潮。药房托管并非新事物，自2001年开始就发生了两次托管浪潮，但多以失败告终。在这新一波所谓三方共赢的改革背后，患者赢了吗？

“几次改革，均以失败告终”

                  打着医改的旗帜，药房托管浪潮再度袭来。

   2014年1、2月间，康美药业连续发布四则公告，宣称已和共计81家公立医院签订药房托管协议。所涉医院包括吉林省通化市市属全部45家公立医院，以及康美总部所在地——广东省普宁市下辖的10家公立医院、辽宁中医药大学直属的4家医院、辽宁省中医医疗集团所属的22家医院的中医药房。

    康美药业是一家发迹于广东潮汕地区普宁市、主要生产中药饮片的民营企业，选择的合作伙伴多为中小城市的二级及以下医院，以中药药房为主。

   南方周末记者通过联络与其合作的医院了解到，这些合作大多尚未进入实质运转阶段。通化市卫生局办公室工作人员对南方周末记者称，“项目是市政府牵头搞的，任务还没布置到卫生局，还没进入实施阶段，还不知道怎么弄。”

     这其实已经是过去十余年中发生的第三波药房托管浪潮。

    最早的药房托管试验发生在广西，直接参与者和推动者是当时的三九医药集团。该集团从2001年开始托管了柳州市中医院等7家医院药房（药剂科）。

曾对三九药房托管模式进行过调查，并给卫生部写过内部报告的吴永佩称，这个“药房托管”最早的试水案例在几年后“以医院相继收回药房告终”。吴永佩现任卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任。

此后，各地虽有零星尝试，但均未成气候，直到2006年，南京政府在全市范围强力推行药房托管试验，才掀起药房托管第二轮热潮。

此轮改革由南京市纪委牵头，从2003年开始在栖霞区尧化医院试点，2006年在全市一、二级医院全部推行，参与药房托管的公立医院达156家。此后，南京市还曾尝试将药房托管推行到三甲医院，但成效甚微。

2009年，新医改在基层医疗机构推行基本药物统一招标后，这场由地方政府强势推进，主要由国企南京医药集团所属医药企业参与的药房托管行动随即偃旗息鼓。

“南京这个改革，一年多下来企业亏了约2000万，给医院交的钱太多，还要给职工发工资，企业最后也没有太大兴趣参与了。”吴永佩称。

自2013年开始，药房托管第三波开始回潮。根据南方周末记者不完全统计，在2013年一年里，至少有6起公开宣布的药房托管案例，涉及医药企业十余家，公立医院两百余家。

2013年岁末，国家卫计委医改办专门组织召开了“药房托管相关情况研讨会”，8个省市的有关负责人、院长和4名专家受邀参会。“卫生部从来没有说过支持药房托管这件事。”吴永佩对南方周末记者称，“但正在关注相关进展，迟早要表态。”

而医药商业企业的主管者——商务部，则是药房托管的支持者，其发布的《2012年药品流通行业运行统计分析报告》显示，仅2012年，参与药房托管的医药企业就有29家。

药房托管，谁受益？

无论动机如何，也不论具体细节如何变化，从最初的三九模式、到后来的南京模式，再到如今新一轮热潮，药房托管的一些关键细节都并未改变：药房的产权仍归属医院，托管医药企业只在具体经营上做文章；药房原有员工的人事关系、归属并未改变，工资和薪酬由托管企业负责；必需保障医院不低于托管前的药品收益，按一定比例上缴利润。

康美药业的新圈地运动，在这些具体做法上也并无实质突破。但在康美的公告中，对一些关键细节并未明示：比如，是否需要上缴利润给托管医院及上缴比例是多少，是否需要承担药房职工的薪酬发放等。

    在以往的三九模式和南京模式中，参与托管的企业均需向医院缴纳一定比例的托管费（以房租、管理费、质量保证金等名义收取），例如在南京模式中，医药商业企业需将销售收入的30％-40％上缴医院。

    表面看，医药企业与拥有垄断权的公立医院签署的似乎是一个不平等条约，仅就经济利益而言，医院是“保赚不赔”的获益方。

    曾将药房托管的青海红十字医院院长张建青在向媒体介绍其药房托管经验时称：3个月的药品收入将近一千万元，这给了医院充足的现金流。药房的人员工资和房屋水电均由企业承担，药品的失效报废等风险也转移到企业身上，“医院药房因此由亏损变成了盈利”。

   对于地方政府而言，这也是一笔划算的买卖，除去医改政绩不谈，药房托管可以减少财政支出和对公立医院的投入也是地方政府热衷推进的原因之一，有些地方的托管甚至还可以增加政府收入。

   在南京药房托管方案中，参与托管的医药企业被要求承诺在现行价格基础上将采购成本平均值从75％降至45％，其中10％直接让利于患者，10％设立“南京市贫困患者救助基金”，交由政府“药房托管综合管理办公室”统一管理。

    因而，在各地药房托管的热潮中，多见地方政府积极的身影。2003年的南京模式中，药房托管改革直接由纪委牵头；本次康美药业和通化45家医院的合作协议，则是直接和通化市人民政府签署。

    看似不合算的医药企业，在这场药房托管盛宴中，除了收获垄断渠道，控制终端等“中长期”目标外，也不可能长期放弃现实盈利。既要支付医院不低于托管前的药费收入，又要满足政府政绩让利于民，参与托管的企业的利润从何而来？

   在托管方案最初的设计中，减少中间环节，压低公关费用，节约物流成本等被当作“垄断渠道”者的利润之源。“实事求是地讲，降低经营成本也是可能盈利的。”北京安贞医院副院长周生来认为，一个医药企业，垄断几十家医院的药品供应，规模上来，成本就降低了。

“三九集团肯定是赚了钱的。”吴永佩称，其采用的却是另外一些“赚钱的手法”。

据吴永佩的调查，在药房托管后的实际运作中，三九集团为节约成本，获得利润，尽可能节约支出。将药房处方审核的功能取消掉了，还不允许药师人员出去交流学习。药房就剩下一个发药的功能。企业为了提高利润，更多销售自己企业生产的药品，而且进便宜药（同一个通用名药品，由不同厂家生产，成本质量不同，价格不同，但卖给消费者都是相同的价格），药品质量无法保障，缺药很多，最后医院看苗头不对，只能收回。

另外一些带着美好想法的企业，则在现实中败下阵来。在南京的药房托管试验中，部分托管企业除了支付零售收入总额36％-45％左右的费用外，还承担药房人员薪资福利以及药房的固定费用开支；租用药房的房屋及设施，支付租金。2005年起，陆续有托管方因为亏损陆续退出托管，逐渐转变为配送关系。

吴永佩认为，所谓的“药房托管”改革，如果为了“钱”和“政绩”，反而损害患者权益，不符合“医改”方向。

难以实现的公益目标

以探索“医药分家”之名进行的药房托管改革，打出的社会公益目标是切断医生和药商之间的腐败通道，有效降低患者医药费用。

官方提供的一系列数字都证明了这两个目标的达成。根据陈天明、张文鸣主编的《南京卫生改革与发展报告》提供的数字，据不完全统计，至2007年上半年，二级以下药房托管的医疗机构药品销售5.98亿元，直接从处方上让利群众3134.9万元。

此外，其认为医药经营企业与医院的利益关系尽管依然存在，但由于与医生的利益联系切断了，因而医药代表到医院活动的现象不见了。

湖北鄂州提供的官方数字则是：在湖北鄂州，相关医院实施药房托管后，在原先药价基础上通过让利方式使患者药品费用降低5％，实施托管10个月内即直接从处方上让利患者近300万元，药品费用总水平也因大处方和高价药的使用减少而明显降低，药品费用占比从实施前同期的平均47％下降4个百分点至43％。

在这些数字的背后，隐藏着怎样的现实？

《中国医药导报》曾对南京药房托管试验进行调查，揭开了数字背后的秘密。南京市某托管了几家医院药房的医药商业企业负责人向其记者介绍，是否降低患者负担，政府部门主要是考察药费是否降低，参考的指标是“药占比”，就是药费占全部就医费用的比例。既要降低“药占比”，又要做大销售额，怎么办？只好让患者多做其他的化验、检查。为了这个目的，有的医院还派专人监督临床医生，督促他们给病人开化验单、检查报告。

南京建邺医院的一位医生则对记者说，这些指标其实并不能说明托管的效果，“上有政策，下有对策，降低单张处方值还不容易？拆处方不就行了？比如，原来一张处方单上开四种药，价格共40元钱，现在我把药开在两张处方单上，处方值就下来了，但药品总价格没有变”。

广东省卫计委副主任廖新波认为，药房托管表面上切断了药品与医院的关系，但实际上医生处方与药品销售的利益链并没有因为药房的托管而消失，原来怎么样现在还是怎么样。因为医院要与医药公司分成，在政府投入基本没增加的前提下，医院为了保持至少达到药房托管之前的药品收入，保障医院正常的运转秩序，反倒会更加趋利。

即便把药房托管出去，购药行为还是受医生的处方权指挥，“只有多开药，多开贵药，从药品数量和单价上共同提高，才能达到加成总利润的提高，进而给医院的分成才会水涨船高，医药公司也是喜闻乐见的，因为他的利润也高了”。

在如此逻辑下，医药企业和医院结成利益同盟，最终由患者和医保埋单。“说药房托管是探索医药分开，实际是在偷换概念。”吴永佩称，国家医改政策中提出的“医药分开”，实际上是指将医药企业药品购销合同中，利益与医院医务人员行为之间的分开，而不是要把医和药分开。

据吴永佩介绍，在欧美等西方国家，医院往往不设药房，80％的药品销售由社会零售药店完成，有其特殊背景和历史成因。这些国家社区医疗很发达，承担了常见病、慢性病、疾病恢复期的诊疗任务，普通疾病患者的医疗需求一般可在社区医疗机构解决，医院门诊量不大。另外，这些国家社会零售药店很发达，不但数量多，规模也很大（多为连锁店），而且从业人员业务素质高，持有执照的注册药师直接对患者用药履行责任。

“这些条件在中国尚不具备。”吴永佩称，在社区医疗服务尚不发达，药品经营企业技术较弱，药品分类管理尚不完善，医院门诊量还很大的情况下，硬性把门诊药房从医院分离出去，会产生更多负面问题。

其在对部分托管医院的调查中发现，为了实现盈利目的，一些托管后的医院药房，部分进口药、合资药、品牌药已经被淘汰，取而代之的是一些没有在医院公开招标药品目录内的品种，甚至是一些缺乏市场竞争力的小药厂的产品。

将药房托管给企业，用药合理不合理，谁来管？谁来监管医院药品的质量好坏？谁来防止用药错误？谁来承担医疗事故？“这些都已是以往药房托管中显露出的现实问题。”吴永佩称。

托管给谁，谁说了算

广东省卫计委副主任廖新波认为，此轮药房托管重新兴起，和2009年新医改后一系列政策带来的利益变动有关，“在药品零差率改革背景下，医院为甩掉药房成本包袱，降低运行成本而有了参与意愿。”

廖新波所称的药品零差率改革，是本轮医改中被官方强力推进的改革措施，即要求公立医院以采购价销售药品，取消原来政策允许的15％药品加成比例。在1980年代后期开始的公立医院改革中，这个政策被用来弥补公共财政投入的不足，成为医院资金来源的主要途径，俗称“以药养医”。

目前，“药品零差率”的改革已在全国基层医疗机构覆盖，并自2013年开始在县级公立医院推广，影响医疗机构近95万家。

取消药品加成，意味着医院近一半的收入来源被切断。在原本的方案设计中，这个亏空将由医疗服务收费的提高和财政补助的增加解决。但具体执行时，因地方财力不同，改革医院各异，有的省市地区不愿意拿钱，补偿机制不到位，医院药房从创收源变成成本源。

“一些地方为了甩包袱，就将药房托管给企业，由企业来投入，承担药剂科的成本开支。”吴永佩说，所以此轮药房托管中，医院院长的积极性相比之前略高。

那么，哪些企业又能在此轮药房托管竞争中胜出？

“药房托管的本质，就是政府及公立医院拿权力换取金钱，企业拿金钱换取******供货权。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾对南方周末记者称。

康美药业之所以在通化和普宁势如破竹，或与其过往积累的政府资源密切相关。其合作的主要对象之一——吉林省通化市，为******的中药之都，而以中药为核心产业的康美药业早就在此有业务开展。

早在2009年，康美药业与集安新开河重组的合作签约仪式上，就有多位吉林省和通化市的领导参加。2012年，康美药业吉林人参产业园也在通化落成。

一位不愿具名的医药企业人士对南方周末记者称，吉林通化堪称“药都”，荟萃了一大批实力雄厚的制药企业，比如修正药业、通化东宝、通化万通药业等，但偏偏该市的45家公立医院的药房交给了“外地人”康美药业。“在地方保护严重的医药行业，如果没有过硬的政府关系，很难跨过这批地头蛇。”

一位不愿具名的通化市“被药房托管”的医院药剂科主任对南方周末记者称，通化市的药房托管全部是直接和市政府谈的，没有征求过医院和药剂科的意见，从来没有上面的人到医院就相关问题作出解释和说明，目前在医院层面还没有任何进展，“我们和你们知道的一样多”。

这位药剂科主任称，目前药剂科的工作人员对药房托管改革“比较担忧”，因为都知道在别的地方也搞过，都不成功，“药剂科人员薪酬待遇怎么弄，能不能保证药品质量和按时供应，是不是真能降低医药费用，这些都是疑问”。

在通化，除了公立医院药房，康美的业务还延伸到公立医院产权改革。2013年11月和2014年1月，康美分别与该市下辖的梅河口市和通化县签订合作协议，整体收购通化县人民医院、通化县中医院、梅河口市妇幼保健院、梅河口市友谊医院及梅河口市中医院等5家医院。

除了通化市，另外与康美签订了合作协议的10家医院，均在康美总部所在地广东省普宁市。

就此次药品托管改革的有关问题，南方周末记者多次联络康美药业负责人表达采访意愿，康美药业股份有限公司负责宣传的段女士称，公司负责药房托管事务的李姓副总目前正在东北出差，联络其未回复，公司目前尚不能对“是否进行过招标程序”等问题做出回应。

而在另外一些药房托管案例中，大部分是通过招标方式确定参与托管的企业。例如南京模式、鄂州模式等。虽名为公开招标，但能获得垄断经营权的也大多为“政府信任”的企业。在南京药房托管中，80％以上的业务由国有上市公司南京医药垄断。

事实上，在各地推行的药房托管实践中也不乏药商的抵制。曾参与药房托管改革的台州市中医院院长李秋根在接受媒体采访时曾称，改革的阻力“不是一般大”，药商们私下联合，集体不参加医院的投标，连续导致两次投标“流产”，一些医药代表甚至给医院的每位中层及骨干医生都寄了快件，意图煽动他们反对药房托管。“当时几十封快件堆在医院的传达室中”。

2014年3月4日，牛正乾向南方周末记者透露，部分医药界全国人大代表在3月3日联名提议，叫停以行政权力配置资源的药房托管，归还医疗机构采购药品的自主权。