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一、网络覆盖情况

1.门店总数       家。直营店      家；加盟店     家；自有产权门店     家；新开店数      家（直营    家，加盟    家）；关闭店数      家（直营     家，加盟     家）；

一年以上门店：     家；医保定点药店    家，比上年度新增    家；另：开店平均投资额（不含房租）    万元；盈利周期     月

2.分布城市：       省         家，分布于省内                               

       省         家，分布于省内                               

（请具体列出所分布地及市或县，可另附表）

3.店型分布：100平米以下      家；100～200平米        家；200～500平米     家；

500～1000平米       家；1000平米以上        家

4.总经营面积            平米。直营店：        平米，新增      平米；

加盟店：        平米，新增      平米；

自有产权物业面积：       平米，新增       平米

二、人力投入情况

1.正式员工人数         人，执业药师或药师      人。员工流失率       ％，比上年增加       ％，直营店      人，一线员工（店长、店员等）     人；加盟店     人，一线员工（店长、店员等）      人；

2.学历、专业背景：本科以上       人，中专至大专       人，高中以下       人；医药相关专业      人，营销管理专业      人，其他专业      人；

3.年龄分布：20岁以下      人，20～35岁     人，35～50岁      人，50岁以上       人。

4.  薪酬总额             万元，比上年增长        ％。

店长平均月薪           元，比上年度增长      ％；

普通店员平均月薪       元，比上年度增长      ％；

执业药师平均月薪       元，比上年度增长      ％；

5．员工培训投入       万元，比上年增长     ％。

全年举办培训活动       场，比上年增长    ％；参与人数       万人次，比上年增长    ％；

三、商品销售情况

1．销售规模/营业收入（含税）           万元，比上年增长     ％

总资产         万元，总负债         万元，资产周转率        

2．经营品规数量       种

A、处方药类              种（西药：       种；中成药：        种）；

B、非处方药类            种（西药：      种；中成药：       种）；

C、中药饮片类            种；   D、医疗器械类         种；

E、食品、保健品类        种；   F、其他类             种；

另：自有品牌或高毛利商品数        种；负毛利品种数       种

3．各品类销售额占总销售额比例

A、处方药类       ％（西药       ％；中成药       ％）；B、非处方药类       ％（西药       ％；中成药       ％）；

C、中药饮片类       ％；D、医疗器械类        ％；E、食品、保健品类        ％；F、其他类          ％；

另：医保类品种销售额占总销售额比例       ％；

4．各品类利润贡献率

A、处方药类      ％（西药     ％；中成药     ％；B、非处方药类      ％（西药      ％；中成药     ％）；

C、中药饮片类      ％；D、医疗器械类      ％；E、食品、保健品类       ％；F、其他类        ％

5．不同渠道销售额：直营店         万元，加盟店       万元；实体店         万元；网上药店      万元；其他        万元；同店铺销售       ％（开业一年以上所有可比门店的销售额增幅）

6．年成交总数         万笔，平均客单价       元/人，平均客品数       件/人

7．会员情况：总数     万人，有效会员（月均消费不少于一次）    万人，会员消费占总销售比例   ％男性会员      万人，女性会员       万人；小于45岁会员       万人

四、利润/成本情况

1．利润总额        万元，比上年增长       ％

2．毛利率      ％，比上年增长     ％；净利润率（％）      ；纳税总额       万元

3．利润来源：主营业务     （占比％）；投资收益     （占比％）；其他    （占比％）

4．费用总额占销售总额的比例        ％。

A、物业租金总额：         万元；B、水电费总额         万元；

C、折旧及费用摊销（装修等）：        万元；

D、行政费用（差旅、招待、办公用品、通讯、车辆购置修理等）：      万元；

E、运营费用（促销、储运、损耗等）：      万元；F、其他：      万元

5．销售周转天数（应收账款+应收票据-预收账款）*360/主营业务收入：     

供应商资金周转天数（应付账款+应付票据）*360/主营业务成本：     

存货周转天数（存货*360/主营业务成本）：     

五、其他

1．品牌推广投入         万元，比上年增长     ％；

2．公益投入：本年度参与社会公益活动      次，投入资金      万元；

3．企业及其分子公司获得国家、省、市级评选嘉奖      次；

4．企业负责人在各类组织兼职情况：                      ；

5．员工获得国家、省、市级评选嘉奖      次；

分（子）公司名称

分店数量（家）

销售额（万元）

利润总额（万元）

（注：分子公司超过3家可以自行附表）

填报单位（盖章）

2014年       月      日

门店名称：

所属企业

所在城市

开店时间       年     月

所处区域

□住宅区  □商业区  □交通枢纽  □其他    

1．经营面积     平米，分租面积         平米，收银机数     台

2．销售总额      万元。其中，营业外收入    万元。同店销售比     ％；年均成交     笔，客单价     元

3．毛利率     ％，净利润率   ％。

4．工资总额     万元，费用总额      万元，物业租金    万元/年

5．员工总数       人，2013年离职人数     人。每位员工每天工作     小时，每位员工每月工作     天

6．品规总数     个。其中，自有品牌    个。商品损耗率    ％，库存周转天数     天，月盘点次数     次

7．各品类销售占比：处方药     ％，OTC     ％，中药饮片     ％，医疗器械     ％，保健食品     ％

化妆品、日化品     ％，母婴用品、食品销售     ％，计生用品（不含药品）     ％

8．会员总数     人，有效会员    人，会员销售占比    ％

小于45岁会员人数        人，大于等于45岁会员人数        人；女性会员人数       人

9．门店所属级别（如A、B、C）   类，分类标准：                                                      

注：多家门店超过1000万元，可复制本表填报

填报单位（盖章）

2014年    月    日

名称

成立时间

地址

邮编

董事长：

总经理：

联系人：

职务及部门：

电话：

传真：

手机：

邮箱：

获互联网药品交易服务资格证书时间：       年    月    日

1．销售规模/营业收入（含税）           万元，毛利率       ％，较上年增长       ％

2．年成交总数            万笔，平均客单价       元/人，平均客品数       件/人

3．不同渠道销售占比：天猫医药馆     ％；自主官网    ％；京东医药城    ％；京东POP     ％；1号店     ％；当当网     ；自主APP    ％；其他     ％

天猫医药馆旗舰店：销售规模/营业收入（含税）       万元，毛利率       ％，较上年增长      ％，年成交总数     万笔，平均客单价     元/人，平均客品数     件/人，新客户成本      元，网站日均访问量      人次；日均成交数      笔；转化率    ％

自主官网：销售规模/营业收入（含税）       万元，毛利率       ％，较上年增长      ％年成交总数     万笔，平均客单价     元/人，平均客品数     件/人，新客户成本   元 网站日均访问量   人次；日均成交数    笔；转化率    ％

4．官网流量来源：搜索引擎        ％；电子邮件          ％；健康网站       ％；

网络联盟        ％；社交网站及论坛     ％；门户网站       ％；

5．经营品规数量       种。A、处方药类      种；B、非处方药类     种；C、中药饮片类     种；D、医疗器械类     种；E、食品、保健品类      种；F、其他类     种

6．各品类销售额占总销售额比例：A、处方药类   ％；B、非处方药类   ％；C、中药饮片类   ％；D、医疗器械类   ％；E、食品、保健品类   ％；F、其他类   ％；

另：商品周转率（平均销售额/平均库存额）     

7．各品类利润贡献率：A、处方药类     ％；B、非处方药类      ％；C、中药饮片类   ％；

D、医疗器械类    ％；E、食品、保健品类    ％；F、其他类      ％

8．TOP10单品（注明：商品名，通用名，规格，厂家）

A、                          B、                               

C、                          D、                               

E、                          F、                               

G、                          H、                               

I、                          J、                              

9．用户结构：男性     ％，女性     ％

18岁以下   ％；19-24岁   ％；25-30岁   ％；31-35岁    ％；36-40岁   ％；40岁以上   ％

10．费用总额占销售总额的比例        ％。其中，物流成本占总销售额比例       ％

11．正式员工人数      人，员工流失率   ％，比上年增加     ％；薪酬总额      万元，比上年增长   ％

填报单位（盖章）

2014年       月      日