我的牙齿____经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿___ 。

    医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

    我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
    1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。
    2、心脏病。
    3、高血压：高于180/100mmHg。
    4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。

    我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
    1、牙折断
    2、牙槽骨折断
    3、上颌结节折断
    4、邻牙或对合牙折断或损伤
    5、下颌骨折断
    6、颞下颌关节脱位
    7、牙根进入上颌窦
    8、出血
    9、牙龈损伤
    10、下唇损伤
    11、下颌管损伤
    12、颏神经损伤
    13、舌神经损伤
    14、舌及口底损伤
    15、上颌窦底穿孔
    16、拔牙术后疼痛
    17、拔牙术后感染
    18、干槽症
    19、颞下颌关节炎
    20、张口受限
    21、皮下气肿。

    同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

    医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
    1、所咬棉卷在30分钟后取出。
    2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
    3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
    4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
    5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
    6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
    7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。
    8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
    9、特殊情况与医生联系，医生电话：********。

    我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求_______医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

    对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术************顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
    拔牙手术程序和风险已由 ______医生向我解释。

    日期________病人________