【学前有嗑唠】
无可厚非，这章中吗啡最重要。大家可以以吗啡为主线，通过化学结构，药理作用，临床应用的比较，学习其他的四大类（1.吗啡喃类 2.苯吗喃类 3.******类 4.氨基酮类）。
其他镇痛药里，布桂嗪的化学式，药化是要求的。
阿片受体拮抗药和阿片类药物滥用，可以结合“西药综合”的有关章节学习。
奥，还有，区分下可待因和可卡因，药理作用，在毒麻精放中属于哪一类？

【大纲要求啥，我们就学啥】
1.阿片受体激动药：

（1）吗啡的药动学特点、药理作用、临床应用、不良反应及其禁忌证

（2）哌替啶、芬太尼、美沙酮、二氢埃托啡的药理作用及其临床应用

（3）阿片类药物滥用的危害及其治疗
2.阿片受体部分激动药和激动-拮抗药：喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡、地佐辛、曲马多的药理作用、临床应用及其不良反应
3.其他镇痛药：罗痛定、布桂嗪、奈福泮、高乌甲素、氟吡汀、考诺肽的药理作用特点和临床应用
4.阿片受体拮抗药：纳洛酮、纳曲酮等的药理作用及其临床应用

【那，我们这就开始摇滚吧！】　　　　
第一节　阿片激动药　
　　一、阿片受体激动药
　　【主打药】——吗啡
　　【药动学特点】
　　口服后易吸收，但首过消除明显，一般不口服。皮下注射吸收快，30min后可吸收60％，l／3左右与血浆蛋白结合。游离型吗啡可分布于全身各组织器官，仅有少量通过血脑屏障进入脑组织。吗啡可通过胎盘进入胎儿体内，大部分经肝脏代谢，主要从肾排泄，少量通过乳汁和胆汁排泄。
　　【药理作用】
　　吗啡是阿片受体激动剂，其镇痛、镇静、抑制呼吸和镇咳等作用均与激动阿片受体有关。
　　1.对CNS作用
　　（1）镇痛镇静：具有强大的镇痛作用，对慢性钝痛优于间断性锐痛。还有明显的镇静作用，但无催眠作用。镇痛的同时还可出现欣快感，这是镇痛效果良好的重要因素，同时也是吗啡成瘾的重要原因。
　　（2）抑制呼吸：抑制脑干呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，肺泡内二氧化碳分压升高。剂量越大，抑制作用就越显著，中毒剂量时，可使呼吸频率减慢至3～4次／分。呼吸麻痹是吗啡急性中毒的主要死因。
　　（3）其他作用：
　　① 中枢镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，具有强大的镇咳作用。但因其成瘾性强，故临床不作为镇咳药使用。
　　② 瞳孔缩小：兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小，中毒剂量时瞳孔可呈针尖样大小，为诊断吗啡中毒的重要依据之一。
　　③ 恶心呕吐：兴奋延脑催吐化学感受区引起恶心呕吐。
　　2.外周作用
　　（1）血管扩张：扩张外周阻力血管和容量血管，使血压下降，可引起体位性低血压。由于呼吸抑制，CO2潴留，引起脑血管扩张，颅内压升高。
　　（2）对平滑肌作用
　　① 可引起便秘，原因有4
　　A.兴奋胃肠平滑肌，提高胃窦部张力，减慢胃排空速度；
　　B.增加小肠及结肠张力，减弱推进性蠕动，延缓肠内容物通过；
　　C.提高回盲瓣及肛门括约肌的张力，减少消化液分泌，延缓食物消化；
　　D.中枢抑制作用，使便意迟钝。
　　② 胆道奥狄括约肌收缩，胆道排空障碍，胆囊内压力升高，引起上腹不适甚至胆绞痛。
　　③ 增强子宫平滑肌张力，延长产妇分娩时程，不宜用于分娩止痛。
　　④ 提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难、尿潴留。
　　⑤ 大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重呼吸困难。
　　3.免疫系统
　　对免疫系统有抑制作用，抑制HIV蛋白诱导的免疫反应等。这可能是吗啡吸食者易感染HIV（艾滋病）病毒主要原因。
　　【作用机制】
　　吗啡是阿片受体激动剂，通过激动阿片受体，减少P物质释放，阻断痛觉冲动传导，从而产生中枢性镇痛作用。
 

　　【临床应用】
　　1.镇痛
　　（1）短期用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤及手术后等引起的剧痛；
　　（2）对于心肌梗死引起的剧痛，如血压正常也可使用；
　　（3）长期定量、定时给药，用以减轻晚期癌症患者的疼痛；
　　（4）对胆绞痛和肾绞痛应用时要加用阿托品----为什么？
　　答：吗啡能止痛，但同时会收缩平滑肌，引起平滑肌痉挛性收缩，而加重胆绞痛和肾绞痛。所以要加用阿托品（M受体阻断剂）来对抗吗啡对平滑肌作用。　
　 2.心源性哮喘
　　① 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。
　　② 扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。
　　③ 镇静作用：有利于消除病人的紧张、恐惧、焦虑不安情绪。
　　3.止泻
　　适用于非细菌性急、慢性消耗性腹泻。对细菌感染性腹泻，应同时服用抗菌药。
　　4.复合麻醉
　　吗啡具有镇静、镇痛等作用，常作手术前用药，有时也在术中与其他*********物配合，以提高麻醉效果。
　　【不良反应】
　　1.耐受性和依赖性 连续反复应用后，形成耐受性，表现为吗啡使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。一旦停药产生戒断症状。

【阿片类镇痛药应按国家颁布的“*********品和精神药品管理条例”严格管理，限制使用。】
　　2.一般反应 治疗量引起眩晕、头痛、恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛，还可引起颅内压升高和直立性低血压。
　　3.急性中毒 可引起昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压降低甚至休克。呼吸肌麻痹是致死主要原因。
　　抢救措施：人工呼吸，吸氧，补液，并使用纳洛酮——吗啡拮抗药。
 

　　4.禁忌证
　　禁用于分娩及哺乳妇女、新生儿、支气管哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺疾患、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退患者和颅脑损伤所致的颅内压升高者。
　　【非主打药】
　　1.可待因（甲基吗啡）
　　具有镇痛和镇咳作用，镇痛为吗啡的1／12，镇咳为吗啡的1／4。无明显镇静作用，欣快感和成瘾性低于吗啡。临床用于中等程度以上疼痛的止痛，也作为中枢性镇咳药，用于无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽。与解热镇痛药合用有协同作用。
　　2.哌替啶（度冷丁）
　　【药理作用】——与吗啡极其类似，只是都弱了点儿。
　　（1）中枢
　　① 镇静镇痛作用 镇痛强度相当于吗啡的1／10，持续时间2～4h。部分患者用药后出现欣快，成瘾性发生较慢，戒断症状持续时间较短。
　　② 抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，但较吗啡弱。
　　③ 兴奋延脑催吐化学感受区及增加前庭器官的敏感性，故易产生眩晕、恶心和呕吐。
　　（2）外周
　　A.兴奋平滑肌
　　①提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但作用短暂，不引起便秘，亦无止泻作用。
　　②引起胆道括约肌痉挛，提高胆道内压力，但比吗啡弱。
　　③治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量可引起支气管平滑肌收缩。
　　④对妊娠末期子宫，不对抗催产素的作用，故不延缓产程。
　　B.血管扩张 引起直立性低血压。由于呼吸抑制使体内C02蓄积，扩张脑血管升高颅内压。
　　【临床应用】
　　（1）镇痛 常作为吗啡的代用品用于各种剧痛。胆绞痛和肾绞痛患者需加用阿托品。
　　（2）麻醉前给药及人工冬眠。
　　（3）心源性哮喘和肺水肿
　　3.芬太尼----速效、强效、短效。
　　镇痛作用比吗啡强100倍。显效快，维持时间短，仅1～2h。主要用于各种原因引起的剧痛。
　　与全身*********或局麻药合用，可减少*********用量。
　　4.美沙酮----替代药。
　　镇痛作用强度和持续时间与吗啡相当，缩瞳、便秘、升高胆道内压力和抑制呼吸等作用亦较吗啡轻。
　　用于创伤、手术后、晚期癌肿等引起的剧痛。也常用于吗啡和等成瘾者脱毒治疗时的替代药物。
　　5.二氢埃托啡 【指定教材无，大纲有】
　　为强效镇痛药，其镇痛作用是吗啡的500～1000倍。起效快，镇痛时间短暂，仅2h左右。用于顽固性疼痛、晚期癌痛。反复用药可产生耐受性及依赖性。
　　

【阿片类药物滥用及其治疗】
 

　　1.阿片类药物滥用——俗称吸毒
　　有、吗啡、哌替啶、粗制阿片、二氢埃托啡、美沙酮和丁丙诺啡，其中滥用最多。
　　阿片类药物滥用者停药后6～10h开始出现戒断症状，36～48h症状最严重，3天后逐渐减轻，l周后主要症状徐缓消除，失眠、焦虑、烦躁和不适感会迁延较长一段时间。
　　2.脱毒治疗方法
　　（1）药物替代递减法：采用美沙酮或丁丙诺啡等代替、吗啡等，适用于长时间的维持治疗。替代疗法是一种“以小毒攻大毒”的替代和递减性的脱毒治疗方法，国外使用较普遍。
　　（2）α2受体激动药：用可乐定或洛非西定选择性激动抑制性神经元，导致交感神经末梢NA释放减少，改善脱毒期间出现的恶心、呕吐、腹痛、出汗、心率加速及血压升高等症状——联系知识点（α2受体激动的效应）。
　　（3）自然戒断法：即停掉依赖者的毒品，靠戒毒者的毅力忍受戒断症状的痛苦。也称冻火鸡疗法或干戒法（戒毒时吸毒者畏寒颤抖、汗毛竖起，浑身起鸡皮疙瘩，犹如火鸡皮）。
 

　　（4）亚冬眠疗法：采用盐酸氯丙嗪与异丙嗪联合应用，使患者处于亚冬眠状态，戒断症状在睡眠时出现，痛苦小，费用低。但治疗中可出现意识障碍、大小便失禁、呼吸抑制、兴奋躁动等不良反应，故临床应用宜慎重。
　　
第二节　阿片受体部分激动药和激动-拮抗药
　　阿片受体分为μ、κ、δ三种亚型。镇痛药的镇痛、呼吸抑制、欣快和成瘾性主要与μ受体有关。
　　阿片受体激动一拮抗药是对阿片受体某一亚型起激动作用，而对另一亚型阿片受体起拮抗作用，因此称为阿片受体混合型激动-拮抗药。这类药物以镇痛作用为主，呼吸抑制作用较弱，成瘾性较小。
 

第三节　其他镇痛药（仅作了解）
　　罗通定
　　镇痛作用较哌替啶弱，较解热镇痛药强，其机制可能与阻断脑内多巴胺受体以及促进脑啡肽和内啡肽释放有关。主要用于胃肠及肝胆系统引起的钝痛、头痛、月经痛等。也可用于分娩痛。也可用于失眠。
　　布桂嗪
　　镇痛作用为吗啡的1／3。对皮肤、黏膜及运动器官的疼痛有明显的镇痛作用，适用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经及癌症疼痛等。
　　奈福泮
　　镇痛作用为吗啡的1／3。镇痛持续较长，无成瘾性。适用于创伤、术后、癌症引起的疼痛；也用于肌痛、牙痛及急性内脏平滑肌绞痛。
　　高乌甲素
　　镇痛作用强度与哌替啶相似，镇痛维持时间长于哌替啶。还具有解热、局麻等作用。无成瘾性。用于癌症疼痛阶梯疗法中的轻度和中度疼痛的治疗。
　　氟吡汀
　　对多种疼痛均有良好的镇痛效果外，还有肌肉松弛和神经保护作用。可以有效地缓解肌紧张引起的急性和慢性疼痛，缓解骨骼肌疼痛和骨质疏松引起的疼痛。无药物依赖性。
　　齐考诺肽
　　本品能阻止初级传入神经末梢兴奋性神经递质的释放，阻断痛觉传入而止痛。
　　鞘内注射本品以治疗带状疱疹后遗神经痛、幻肢痛、HIV相关神经病理性疼痛、难治性癌痛、手术后疼痛等症。
　　
第四节　阿片受体拮抗剂
　　纳洛酮
　　【药理作用】
　　本身无明显药理效应，但与阿片受体的亲和力比吗啡强，能阻止吗啡和阿片类物质与阿片受体结合——竞争性拮抗药。
　　吗啡中毒患者仅需注射小剂量即能迅速翻转吗啡的作用，l～2min使呼吸抑制现象消失，增加呼吸频率。
　　吗啡依赖者应用纳洛酮后迅速诱发出戒断症状。
　　【临床应用】
　　用于阿片类药物中毒，迅速缓解呼吸抑制及其他中枢抑制症状，使昏迷患者复苏。还用于乙醇中毒、中、重度CO中毒、缺血性脑血管疾病、心力衰竭等治疗。
　　纳曲酮
　　与纳洛酮相似，作用时间长。临床应用同纳洛酮。