【学前有嗑唠】

这类药物种类繁多，内容较多，当然也是一个非常重要的章节。大家可以结合“西药综合”的相关章节进行复习。我是这样分类记忆的：

①RAAS系统：抑制一酶一受体，普利和沙坦

②离子通道：Ca2+、K+（米诺地尔，超极化），一阻滞一开放

③利尿

④玩转受体：1）激动剂：α2和咪唑啉受体（可乐定、甲基多巴、“摸索拟定”，注意他们各自作用的受体）2）α1（哌唑嗪、特拉唑嗪），αβ（拉贝洛尔），5-HT2（酮色林），N2（神经节阻断药，美卡拉明、樟幌咪吩），还有利血平

⑤直接扩血管：肼屈嗪（动），硝普钠（动静）

OK!宝宝们，我要给你们出题啦：作为心血管领域的黄金搭档（β受体阻断剂和Ca2+通道阻断剂），在抗心律失常中，哪种症状的治疗仅用到我两儿的？？？抗心衰中，为什么没用Ca2+通道阻断剂呢？？？高血压和心绞痛的药物名单中，是不是都有我两儿呢？？？

【大纲要求啥，我们就学啥】

1.药物分类：抗高血压药物的分类及各类代表药

2.常用抗高血压药：卡托普利、普萘洛尔、哌唑嗪、硝苯地平、氢氯噻嗪和氯沙坦抗高血压的药理作用、作用机制和不良反应

3.其他抗高血压药：依那普利、缬沙坦、美托洛尔、卡维地洛、氨氯地平、尼群地平、甲基多巴、可乐定、肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔和吲达帕胺的药理作用特点、临床应用及其主要不良反应

4.抗高血压药的合理应用：合理用药原则

【那，我们这就开始摇滚吧！】

第一节　概述

　　WHO将高血压定义为：未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg。　　

　 （一）常用的抗高血压药——一线降压药（5个）

　　（1）利尿降压药如氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺等。

　　（2）影响肾素一血管紧张素系统的降压药：

　　①血管紧张素转化酶抑制剂，如卡托普利、依那普利等；

　　②AT1受体阻断药，如氯沙坦、缬沙坦等；

　　③肾素抑制药，如雷米克林等。

　　（3）β受体阻断药如普萘洛尔、美托洛尔等。

　　（4）钙通道阻滞药，如硝苯地平、氨氯地平等。

　　（二）其他抗高血压药

　　1.抗交感神经药

　　（1）中枢性降压药：可乐定、甲基多巴。

　　（2）神经节阻断药：美卡拉明。

　　（3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平和胍乙啶。

　　（4）肾上腺素受体阻断药：

　　①α1受体阻断药：哌唑嗪等；

　　②α、β受体阻断药：拉贝洛尔等。

　　2.血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠。

　　3.钾通道开放剂：二氮嗪。

　　4.5-HT受体阻断药：酮色林。

　　5.前列环素合成促进药：西氯他宁等。

第二节　常用抗高血压药

　　一、利尿降压药

　　氢氯噻嗪

　　【药理作用及作用机制】——缓慢、温和、持久，但是容易低钾。

　　降压作用缓慢、温和、持久。

　　●早期降压机制：排钠利尿造成体内Na+和水的负平衡，使细胞外液和血容量减少而降压。

　　●长期应用降压机制：

　　① 排钠利尿使细胞内Ca2+减少（为什么？因排钠而降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+ -Ca2+交换机制，降低细胞内Ca2+），血管平滑肌舒张；

　　②细胞内Ca2+的减少使血管平滑肌对缩血管物质去甲肾上腺素等的反应性降低；

　　③诱导血管壁产生扩血管物质，如缓激肽、前列腺素（PGI2）。

　　【临床应用】

　　单用轻度、早期高血压或与其他降压药合用于各种类型的高血压。

　　【不良反应】----教材在此处过于简单，不够。【前后联系】第28章利尿药部分关于噻嗪类利尿剂不良反应的内容。

　　1.电解质紊乱

　　长期应用可引起低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药。

　　由于抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使氨排出减少，可引起血氨升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。

　　2.高尿酸血症

　　噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。

　　3.代谢变化

　　抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。

　　4.其他 偶致过敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。

　　【小结】慎用氢氯噻嗪的几种情况：痛风、糖尿病、高脂血症、肝功不全。

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　　【药理作用与临床应用】----强效、长效。

　　降压机制除与排钠利尿有关外，还与其扩血管作用与其阻滞钙通道，减少Ca2+内流有关。是强效、长效降压药，适用于轻、中度高血压。

　　二、影响肾素-血管紧张素系统的降压药

　 （一）血管紧张素转化酶抑制药

　　卡托普利

　　【药理作用】

　　中等程度降压，降压迅速、短暂，不伴反射性心率加快【前后联系】伴反射性心率增快的是——CCB、肼屈嗪（血管扩张剂）和米诺地尔（钾通道开放剂）。可预防和逆转血管平滑肌增殖及左心室肥厚，对脂质代谢无明显影响。

　　【降压机制】

　　①抑制ACE，使AngⅡ生成减少，血管舒张；

　　②减少醛固酮分泌，排钠增加；肾血管扩张亦加强排钠作用。

　　③抑制ACE，减少缓激肽水解，使N0、PGI2等扩血管物质增加。

　　④抑制局部AngⅡ在血管组织及心肌内的形成，抑制血管平滑肌增殖和左心室肥厚，改善心衰患者的心功能。

　　【临床应用】

　　适用于各型高血压，轻、中度高血压或肾性高血压的******药物之一。

　　【不良反应】

　　①皮疹、血管神经性水肿、味觉减退及首剂低血压等。

　　②刺激性干咳，为缓激肽、P物质和前列腺素在肺内聚积所致。

　　③少数患者可出现蛋白尿、高血钾（为什么？）、肾功能损害等。

　　依那普利——经肝代谢之后发挥作用。

　　在体内经肝脏酯酶水解为依那普利拉发挥抑制ACE作用，抑制ACE作用较卡托普利强l0倍，降压作用强而持久。不良反应较卡托普利轻。用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。

　　（二）血管紧张素Ⅱ（AT1）受体阻断药

　　氯沙坦

　　【药理作用及作用机制】

　　是非肽类AT1受体阻断药，选择性与AT1受体结合，阻断AngⅡ的作用，产生降压作用。长期应用能抑制左心室心肌肥厚和血管壁增厚。

　　【临床应用】

　　①各型高血压治疗。

　　②高血压、糖尿病合并肾功能不全患者有保护作用。

　　③高尿酸血症，促进尿酸排泄。

　　对比：噻嗪类利尿剂不能用于高血压合并糖尿病、高尿酸血症病人。

　　【不良反应】

　　较少。与ACEI类似，由于抑制了AngⅡ作用，可引起低血压、肾功能障碍及高血钾等。应避免与留钾利尿药（螺内酯）合用。

　　不同于ACEI类的是：不引起咳嗽、血管神经性水肿等（为什么？不影响缓激肽）。

　　其他：胃肠不适、头痛、头昏等。

　　缬沙坦

　　其特点为起效快，作用强，维持时间长，不良反应发生率较低。

　　三、β受体阻断药——【前后联系】传出神经系统药物第16章、抗心律失常药（第23章）以及后面第26章的抗心绞痛药。

　　主打药——普萘洛尔（心得安）

　　【药理作用】

　　降压作用缓慢、温和、持久，口服后2～3周才开始降压，立位和卧位血压都能明显降低。不产生直立性低血压。【前后联系】容易产生直立性低血压的是-哌唑嗪（α1受体阻断剂），

　　【作用机制】

　　【临床应用】

　　适用于轻度及中度高血压。对伴有心排出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压患者效果较好，伴有冠心病、脑血管病变及夹层动脉瘤的高血压患者尤为适用。应用普萘洛尔很少发生直立性低血压。与利尿药或血管扩张药合用可增强疗效。支气管哮喘患者禁用（为什么？）。

　　【不良反应】

　　1.抑制心脏：心功能不全的病人引起急性心力衰竭、心动过缓、房室传导阻滞等。

　　2.反跳现象：长期使用而突然停用（β受体上调），可产生高血压、快速型心律失常、心绞痛加剧等。

　　3.一般反应：出现恶心、腹泻、乏力、多梦、失眠、皮疹等。

　　附属药

　　1.美托洛尔——选择性β1受体阻断药——支气管哮喘、COPD。

　　选择性阻断β1受体，其降压作用优于普萘洛尔。低剂量时主要作用于心脏，对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病患者相对安全。

　　2.卡维地洛【前后联系】第24单元抗心力衰竭药——卡维地洛——逆转心肌重构、尤适用于扩张性心肌病引起的心衰。

　　为α、β受体阻断剂，作用较普萘洛尔强2～4倍，可用于治疗轻、中度高血压或伴有肾功能不全、糖尿病的高血压患者。

　　3.哌唑嗪——α1受体阻断剂，引起首剂现象——体位性低血压。

　　【药理作用】

　　降压作用中等偏强。选择性阻断血管突触后膜α1受体，松弛血管平滑肌，扩张小动脉、小静脉，降低外周阻力及回心血量。降压同时，不引起心率加快及肾素分泌增加。

　　【临床应用】

　　适用于轻、中度高血压，与利尿药或β受体阻断药合用可增强疗效。对高血压伴肾功能不良者更为适用。

　　【不良反应】

　　1.“首剂现象”：部分病人******给药出现直立性低血压、眩晕、出汗、心悸等反应。

　　2.其他：包括眩晕、乏力、口干等均较轻，一般不影响用药。

　　四、钙通道阻滞药　【前后联系】CCB也可用于抗心律失常以及后面的抗心绞痛。

　　硝苯地平（心痛定）

　　【药理作用及降压作用机制】

　　高血压主要是外周血管阻力增加，而血管平滑肌的收缩取决于细胞内流的Ca2+浓度，因此抑制跨膜Ca2+移动，可降低细胞内Ca2+量。硝苯地平抑制血管平滑肌和心肌细胞的Ca2+内流，对小动脉平滑肌较静脉更敏感，使外周血管阻力降低，血压下降。

　　对高血压患者降压显著，对血压正常者则不明显。降压时伴有反射性心率加快，心搏出量增加，血浆肾素活性******。　　

　　【临床应用】

　　可单独或与其他药合用治疗轻、中和重度高血压。亦适用于合并有心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压患者。

　　【不良反应】由于血管过度扩张引起的。

　　1.心动过速、头痛、低血压、潮红、眩晕、恶心等。

　　2.胃肠功能紊乱、外周组织水肿、咳嗽、气喘及肺水肿。

　　3.过敏反应，如皮疹、药热及肝功能异常等。

　　氨氯地平

　　属于钙通道阻滞药，是很强的外周和冠状血管扩张剂。降压平稳，维持时间长（每日用药一次）。

　　用于高血压及心绞痛治疗。可单用或与其他药合用。

　　主要不良反应为外周水肿，其他不良反应较少。

　　尼群地平

　　作用类似硝苯地平，但对血管松弛作用较硝苯地平强，降压作用维持时间持久。口服吸收良好，但肝脏首过消除明显，生物利用度约为10％～20％。适用于各型高血压及心绞痛的治疗。

第三节　其他抗高血压药

　　一、抗去甲肾上腺素能神经药

　　（一）中枢性抗高血压药

　　可乐定——中枢性α2受体激动剂

　　【药理作用】

　　降压作用快而强。降压时伴有心率减慢。肾血流量和肾小球滤过率在降压期间保持不变----不影响肾功能。

　　1.为中枢性α2受体激动剂，通过激活中枢抑制性神经元，降低血管运动中枢的紧张性，使外周交感神经的活性降低，血压下降；

　　2.激动中枢的咪唑啉受体（Ⅰ1受体），抑制去甲肾上腺素释放产生降压作用；

　　3.激动外周交感神经突触前膜α2受体，通过负反馈机制抑制去甲肾上腺素释放。

　　【临床应用】

　　1.适用于治疗中度高血压，与噻嗪类利尿药合用可提高疗效。

　　2.还可用于偏头痛以及开角型青光眼的治疗。

　　3.用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。

　　【不良反应】

　　主要的不良反应是口干和嗜睡，有些患者发生心动过缓，长期用药突然停药可能引起停药综合征（“反跳”现象）出现头痛、震颤、腹痛、出汗及心悸，血压可骤升，超过治疗前水平。【前后联系】另一个有反跳现象的是普奈洛尔。

　　甲基多巴（α-甲基多巴）

　　【药理作用】

　　降压作用:中等偏强。主要使外周阻力降低而降压。对心排出量影响较小。肾血流量不减少，也不影响肾功能。

　　降压机制:与可乐定类似，甲基多巴进入中枢后，代谢为α-甲基去甲肾上腺素，兴奋中枢α2受体，减少去甲肾上腺素释放而产生降压作用。甲基多巴也可降低肾素的分泌。

　　【临床应用】

　　用于中度高血压，尤其适合肾性高血压及伴有肾功能不良的患者，常与噻嗪类利尿药合用。

　　【不良反应】最常见的为镇静和嗜睡，长期大量服用可能发生自身免疫性反应，如溶血性贫血、血小板减少及粒细胞减少等。

　　二、血管扩张药

　　1.肼屈嗪（肼苯哒嗪）

　　【药理作用及临床应用】----扩张小动脉。

　　直接舒张小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压，降压作用中等。

　　不足:反射性交感神经兴奋作用可使心排出量增加，心率加快，减弱其降压作用。

　　适用于中度高血压，一般与利尿药或β受体阻断药合用增强疗效。也可静注用于高血压危象。

　　不良反应一类与血管扩张有关，包括头痛、恶心、心悸、眩晕、低血压等，此外单用可产生水钠潴留；另一类可能由免疫反应引起，其中最常见的是红斑狼疮综合征，也可引起溶血性贫血及类风湿性关节炎等。

　　2.硝普钠----扩小动脉+小静脉

　　扩张全身小动脉、小静脉降低外周阻力，血压下降。降压作用强大、迅速而短暂。

　　主要用于高血压危象、充血性心力衰竭和急性心肌梗死。

　　不良反应主要与强烈血管┱藕脱菇档陀泄兀ǘ裥摹⒊龊埂⒎吃瓴话病⑴煌潞屯吠础４蠹亮炕蛄褂茫乇鹗巧龉δ懿涣际币追⑸卸尽?/SPAN>

　　三、钾通道开放药

　　米诺地尔（长压定）----扩小动脉——钾通道开放药

　　属于钾通道开放药，可激活ATP敏感的K+通道，从而促进平滑肌细胞K+外流，使细胞膜超极化，平滑肌松弛，血管扩张，产生降压作用。能舒张小动脉而对静脉几无影响，降压作用较肼屈嗪强大而持久。

　　用于对其他降压药效果不佳的严重高血压，但需与利尿药合用避免水钠潴留，与β受体阻断药合用可对抗反射性交感神经兴奋的心血管作用。

　　不良反应：除心率加快、水钠潴留外，还可引起多毛症，在开始治疗几个月最明显。

第四节　抗高血压药的合理应用

　　一、有效治疗与终生治疗

　　有效的治疗，就是将血压控制在140／90mmHg以下。最近的高血压最佳治疗研究结果指出，高血压治疗的控制目标血压是138/83mmHg。应当加强宣传教育，纠正“高血压患者尽量不用药”的错误观念，摒弃那些无效的治疗。非药物治疗只能作为药物治疗的辅助措施。原发性高血压原因不明，目前无法根治，需要终生治疗。

　　二、根据病情及药物特点选择应用抗高血压药 ’

　　选用一线抗高血压药，应******噻嗪类、β受体阻断药、钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药作为治疗高血压的一线药物。若病人对一种药效果不好，可加作用机制不同的另一种药。若两个药仍不能控制血压，可加用第三种药。

　　三、个体化治疗

　　根据患者的年龄、性别、种族、病理特点、相伴的其他疾病及药物特点，采用个体化治疗方案，让患者得到最佳的抗高血压治疗，并且防止动脉粥样硬化的发展。

　　四、根据合并症选用抗高血压药物

　　1.合并冠心病或心力衰竭者，选用利尿药、哌唑嗪、甲基多巴、卡托普利等作用缓和而不使心率加快的药物，不宜选用肼屈嗪。

　　2.合并肾功能不良者应选用利尿药、甲基多巴、肼屈嗪等不影响肾功能的药物;不宜选用----胍乙啶和可乐定（为什么?降压同时使肾血流量减少）。

　　3.合并消化性溃疡者不宜选用----利血平。

　　4.合并脑血管功能不全者应慎用或禁用----胍乙啶及神经节阻滞药（避免降压过快及引起直立性低血压）。

　　5.合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜选用β受体阻断药。

　　6.合并糖尿病或痛风者不宜选用----噻嗪类降压药。

　　【及时总结】高血压合并某种疾病时不宜选用的降压药

　　五、抗高血压药物的联合应用

　　将不同的降压机制药物联合可以起到协同作用，药物用量减少，副作用减小，而且有的药物还可互相抵消某些副作用。