【那，我们这就开始摇滚吧！】
第一节　利尿药
　　一、 利尿药的作用部位与分类
 

　　二、常用的利尿药
　　（一）强效利尿药
　　呋塞米（速尿）
　　【药理作用】
　　1.利尿作用
　　（1）作用机制：作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2C1-同向转运系统，减少氯化钠和水的重吸收；降低尿液浓缩和稀释功能，产生利尿作用。
 

　　（2）利尿特点：强大、迅速、短暂。
　　利尿时Na+、K+、 Cl-、 Ca2+、Mg2+-的排出显著增加，易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但较少产生低钙血症。
　　2.扩血管作用
　　直接扩张小动脉，减轻心脏负荷，减低肾血管阻力，增加肾血流量。作用机制可能与抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2含量有关，而与利尿作用无关。
　　【临床应用】
　　1.严重水肿 主要用于其他利尿药无效的顽固性和严重水肿。
　　2.急性肺水肿和脑水肿。
　　3.急、慢性肾衰竭：大剂量呋塞米治疗慢性肾衰；也可用于急性肾衰早期的防治，禁用于无尿的肾衰患者。
　　4.加速某些毒物的排泄：用于长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。
　　5.高钙血症：抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。
　　【不良反应】
　　1.水与电解质紊乱
　　强烈的利尿作用可引起低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症及低血压，长期应用还可引起低血镁。应注意及时补充钾盐或加服留钾性利尿药——螺内酯。
　　2.高尿酸血症
　　呋塞米与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸的分泌，长期应用可引起高尿酸血症而诱发或加重痛风。
　　3.耳毒性——注意！
　　表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，应避免与氨基苷类（以链霉素为代表）抗生素合用。
　　4.其他
　　可有恶心、呕吐，重者可出现胃肠出血。偶致皮疹、嗜酸细胞增多、白细胞及血小板减少等过敏反应和骨髓抑制等。
　　（二）中效利尿药
　　氢氯噻嗪
　　【药理作用】
　　1.利尿作用
　　作用机制：
　　1）抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统，抑制氯化钠和水的重吸收而利尿。尿中Na+、Cl-、K+的排泄增多。
　　2）轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交换减弱而利尿。
　　3）减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收及促进Mg2+的排出。

　　2.降压作用
　　用药早期通过利尿、血容量减少而降压；
　　长期用药则通过排钠较多，血管对儿茶酚胺类的敏感性降低，血管扩张而产生降压作用。
　　【注意！】此处教材表述不如抗高血压单元全面，只提到了其中的第2点。
　　3.抗利尿作用——矛盾！
　　明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，机制不明，可能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。
　　【临床应用】
　　1.水肿 是轻、中度心源性水肿的******药物，也是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。
　　2.高血压。
　　3.尿崩症。
　　【不良反应】
　　1.电解质紊乱
　　长期应用可引起低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药。
　　由于抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使氨排出减少，可引起血氨升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。
　　2.高尿酸血症
　　噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。
　　3.代谢变化
　　抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。
　　4.其他 偶致过敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。
　　【小结】慎用氢氯噻嗪的几种情况：痛风、糖尿病、高脂血症、肝功不全。
　　（三）低效利尿剂
　　1.氨苯蝶啶——留钾利尿药
　　作用于远曲小管远端和集合管，直接阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收；同时抑制Na+-K+交换，使钠的排出增加而利尿，同时伴有血钾升高，属于留钾利尿药。利尿作用弱，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。

　　2.阿米洛利
　　作用部位和作用机制与氨苯蝶啶相似，为目前保钾利床药中作用最强的药物。常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。无降压作用。
　　3.螺内酯（安体舒通）——留钾利尿药
　　作用部位在远曲小管和集合管，化学结构与醛固酮相似，可竞争性与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，产生排钠留钾利尿，是保钾利尿药。
　　其利尿作用与醛固酮水平有关，作用弱而缓慢。
　　主要用于醛固酮升高的顽固性水肿如充血性心力衰竭、肝硬化及肾病综合征。因作用弱，常与其他利尿药合用。

　　各类利尿药的比较
 

第二节　脱水药
　　甘露醇——类比：液体海绵
　　【药理作用】
　　1.脱水作用：静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。
　　2.利尿作用：组织脱水作用使血容量增加，肾小球滤过率提高。通过肾小管时又不被重吸收，增加肾小管腔渗透压，减少水重吸收而产生渗透性利尿作用。