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2014年 执业西药师专业知识一药理学讲义第二十五章 抗心律失常药
2013-12-03
作者：康强药师网 ys.kq36.cn
来源: 康强药师网 ys.kq36.cn
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第二十五章 抗心律失常药 重点内容： 1.心律失常的电生理 抗心律失常药的药理作用、药物分类及代表药 2.常用抗心律失常药 （1）奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米、腺苷的药理作用、临床应用及主要不良反应 （2）普鲁卡因胺、苯妥英钠、地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-283.png药理作用特点 3.治疗快速型心律失常药物的选用 治疗窦性心动过速、心房颤动、心房扑动、房性早搏、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速的常用药物 抗心律失常药是一类用于治疗心脏节律紊乱的药物。 心律失常是心动频率、节律的异常。 缓慢型心律失常：可用阿托品、拟肾上腺素类药物治疗。 快速型心律失常：包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动等。 第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常的心肌电生理 （一）心肌细胞膜电位 1.静息电位：指心肌细胞处于静息状态所呈现的膜内为负、膜外为正的电位状态，又称为极化状态。 形成：由于钠通道关闭，钾通道开放，胞内高钾，静息时膜主要对K +有通透性，K＋外流。 2.动作电位：心肌细胞受刺激而兴奋时，发生除极和复极。膜电位升高，到达阈电位后，便产生动作电位。 动作电位可分成5个时相。 0相：除极过程。膜快钠通道开放，大量Na +快速内流，引起除极，极化动作电位从静息状态时-90mV迅速上升到+30mV。除极相很短暂，约占l～2ms。 1相：快速复极初期。K +的短暂外流，Cl-内流所致。膜电位由+30mV迅速下降到0mV左右。 2相：缓慢复极期，又称平台期，膜电位基本停滞在0mV左右。由于Ca 2+和少量Na+缓慢内流，同时伴有少量K+缓慢外流和Cl-内流所致。 3相：快速复极末期。由于K +快速外流引起。 4相：复极完毕。 心肌细胞大致可分为二类。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1107.png 心室肌细胞：为静息期。由于Na +，K+ - ATP酶的作用，细胞泵出Na+，摄入K+，恢复静息电位的离子分布。 自律细胞：如窦房结、房室结、房室束及浦肯野纤维，在达到**舒张电位后，便自动地缓慢除极，膜电位上升，当达到阈电位时，再次产生动作电位和兴奋。 （二）心肌细胞的电生理特性 1.兴奋性：心肌受刺激后产生动作电位的能力。 兴奋性高低可用刺激阈值作指标：阈值大表示兴奋性低，阈值小表示兴奋性高。 动作电位各时相兴奋性不同，可产生有效不应期、相对不应期、超常期等周期性兴奋性改变。（图25-1） （1）有效不应期（ERP）：从心肌细胞去极化开始到复极化3期，膜内电位约-55毫伏的期间内。不论给予多大的刺激，都不能使膜去极化。 （2）相对不应期：从有效不应期完毕，膜电位-60毫伏到-80毫伏的期间。用阈上刺激才能产生动作电位。 （3）超常期：在复极化完毕前，从膜内电位由约-80毫伏到-90毫伏这一时间内，膜电位的水平较接近阈电位。引起兴奋所需的刺激较小，兴奋性较高。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1712.png 2.自律性：自律性细胞（窦房结、房室结和房室传导系统）达4相**舒张电位后，能缓慢自动除极，达阈电位后，产生动作电位。 原因：在4相电位时，K +缓慢外流，Na+或Ca2+缓慢内流所致。 影响因素：自动除极速度、**舒张电位、阈电位。 根据0相去极化的速度和幅度，自律细胞可分为： 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦肯野纤维（非自律性的心房肌，心室肌细胞属快反应细胞），自律性主要由于Na +内流所产生。 慢反应自律细胞：窦房结、房室结，自律性由Ca 2+内流所产生。 3.传导性：动作电位沿细胞膜扩布。 衡量指标：扩布速度。各种心肌细胞的传导性不等，兴奋在各个部分的扩布速度不相等。 影响因素：除极化速率。一般膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度快，反之，则传导慢。 阻滞Na +内流、Ca2+内流，可抑制传导。 二、心律失常发生的电生理学机制 心律失常主要是由于冲动形成异常、冲动传导异常，或两者兼有。 1.冲动形成异常——自律性****** 4.相舒张去极化速度加快，阈电位下移，**舒张电位变小、与阈电位的差距减小→自律性******。 ● 交感神经兴奋。 ● 心肌缺血缺氧。 ● 洋地黄中毒。 2.冲动传导异常——折返形成 折返激动：是指一次冲动下传后，又可沿着另一环行通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。是形成各种快速型心律失常的重要原因。 现以心室“浦肯野纤维－心室肌环路”为例加以说明（图25-2）。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-2507.png 正常情况下：窦房结冲动→浦肯野纤维A、B两支→到达心室肌→消失在邻近心肌的不应期内→不能继续传导。 在病理情况下：单向传导阻滞。如B支发生病变。 冲动→沿A支下传→心室肌→心室肌细胞激动→逆行经B支→传到A支→A支不应期已过→再次产生兴奋→形成折返激动。 单个折返引起期前收缩，连续折返引起阵发性心动过速、扑动或颤动。 三、抗心律失常药的作用机制 机制：降低心肌自律性，特别是异位节律点的自律性；消除折返。 1.降低自律性 三种机制： ①降低4相舒张去极化速度。 ● 快反应细胞：心房、传导组织、房室束和浦肯野纤维等，主要是抑制4相Na +内流； ● 慢反应细胞：窦房结和房室结等，主要是抑制4相Ca 2+内流； ②促进K +外流，增大**舒张电位； ③提高阈电位。 2.减少后除极和触发活动 减少早后除极：早后除极发生在动作电位2、3相（钙内流，A）。通过促进或加速复极，或抑制早后除极上升支的内向离子流，或提高阈电位水平，或增加外向复极电流以增加**舒张电位等； 减少晚后除极：晚后除极发生在动作电位4相（钙超载、钠内流，B）。减少细胞内Ca 2+的蓄积，钙通道阻滞药；抑制一过性Na+内流，如钠通道阻滞药，利多卡因等。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-3202.png 3.改变膜反应性、传导性，延长有效不应期，消除折返 奎尼丁：减弱膜反应性，减慢传导，使单向传导阻滞发展为双向阻滞，从而消除折返激动。 苯妥英钠：增强膜反应性，改善传导，取消单向阻滞，因而消除折返激动（图25-2）。 奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等：延长ERP。 利多卡因、苯妥英钠等药物：缩短ERP和APD（动作电位时程），APD缩短程度较ERP更显著，ERP／APD比值增大，有效不应期相对延长，有利于减少期前兴奋和消除折返。 四、抗心律失常药的分类 根据药物对离子转运和电生理特性的影响，将抗心律失常药分为以下五类（表25-3）。 表25-3抗心律失常药的分类及主要作用特点
第二节 常用的抗心律失常药 一、I类钠通道阻滞药 （一）IA类 适度阻滞钠通道。 抑制Na +内流：动作电位0相去极化速度减慢，传导减慢。 抑制K+外流：APD、ERP延长。 减少Ca 2+内流：有膜稳定作用。 奎尼丁 奎尼丁，从金鸡纳树皮中提出的生物碱，为抗疟疾药奎宁的右旋异构体。 【药代学】 口服吸收良好，生物利用度约80％，约2h血药浓度达峰值。 血浆蛋白结合率80％～90％，组织中药物浓度较血浆浓度高，心肌中浓度尤高。有效血浓度为3～6μg／ml，超过8μg／ml引起毒性反应。 经肝脏代谢，仅约10％～20％的药物以原形从肾排出。t 1／2约6.8h，肝、肾功能不全者t1／2延长，并易出现毒性反应。 【药理作用】 奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合后，阻滞钠通道，降低膜对Na +、K+等通透性，抑制Na+内流。 1.降低自律性： 抑制细胞膜的钠通道，使4相去极化速度减慢，自律性降低。特点：治疗剂量下对异位起搏点抑制作用比窦房结更明显，故有利于消除异位节律。 2.减慢传导 抑制0相Na +内流，减慢心房肌、心室肌和浦肯野纤维0期去极化速度和幅度，因而传导速度减慢。 3.延长有效不应期 奎尼丁减少3相复极化时K +外流，延长APD及ERP，并使ERP更趋向一致，有利于消除折返。对心房ERP的延长比心室更明显。 4.其他 阻断α受体、抗胆碱作用，阻滞Ca 2+内流，抑制心肌收缩力，使外周血管舒张，血压下降，反射性兴奋交感神经。 【临床应用】 广谱抗心律失常药，对室上性和室性快速型心律失常都有效。 主要用于心房颤动、心房扑动的复律治疗，复律后的维持，室上性心动过速的治疗。对伴有心衰的患者，应先选用强心苷治疗。 奎尼丁不良反应较多，一般常在其他药物治疗无效时才使用。 【不良反应】 不良反应多，毒性较大，安全范围小，使用过程中约l／3患者出现不良反应，尤其老年人、心脏或肝肾功能不全者，因此应进行血药浓度监测。 1.胃肠道反应：恶心、呕吐及腹泻等，多见于用药早期，常使病人不能继续用药。 2.心血管反应 （1）低血压：奎尼丁阻断α受体，使血管扩张，同时抑制心肌收缩力，引起血压降低，尤其是在静注时，可引起血压急剧下降，故不能静注给药。口服时，心衰、低血压患者亦应慎用。 （2）血管栓塞：慢性心房颤动的病人，常有血栓附着于心内膜上。用奎尼丁后心房颤动转变为窦性心律，心房收缩恢复正常，血栓脱落，引起脑及其他重要器官血管栓塞。 （3）心律失常：对原有窦房结功能低下，或房室传导阻滞者，由于奎尼丁对心脏的抑制作用，可出现心动过缓，甚至停搏，故此类病人应慎用。 3.金鸡纳反应：久用可引起耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等。 4.奎尼丁晕厥：偶尔突然出现阵发性室性心动过速，甚至心室纤颤而死亡，发作时意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止，称为“奎尼丁晕厥”。可能由于心室出现弥漫性传导阻滞和复极不均一所致。应立即人工呼吸、胸外按压，用异丙肾上腺素、阿托品等药治疗。 5.过敏反应。 注意： 严重心肌损害、重度房室传导阻滞、过敏、强心苷中毒、高血钾者禁用。 心衰、低血压及肝肾功能不全者慎用。 与肝药酶诱导剂（如苯巴比妥、苯妥英钠等）合用时，可加速奎尼丁的代谢，使血药浓度降低。 与地高辛合用时，应减少地高辛用量。 与普萘洛尔、维拉帕米、西咪替丁合用时，应减少奎尼丁的用量。 普鲁卡因胺 普鲁卡因胺，为局麻药普鲁卡因的酰胺型衍生物。 【药代学】 部分在肝转化为N-乙酰普鲁卡因胺，乙酰化速度与遗传有关，分为快乙酰化和慢乙酰化两类。慢乙酰化者半衰期长，易出现毒性反应。约70％的药物原形由尿排出。肾功能不良者消除率降低。t1／2为3～6h。 【药理作用】 作用与奎尼丁相似但较弱。 ● 房性心律失常的作用较奎尼丁弱 ● 室性心律失常的作用似优于奎尼丁 抑制4相和0相Na +内流，降低心肌自律性，减慢房室传导。 延长心房ERP，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返激动。 抗胆碱作用、抑制心肌收缩力的作用，均较奎尼丁弱。无α受体阻断。 【临床应用】 主要用于阵发性室性心动过速、频发性室性期前收缩，亦可用于室上性和室性心律失常。对奎尼丁不能耐受者可用本品。 可口服，亦可静注。 【不良反应】 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等。 过敏反应：包括皮疹、药热、粒细胞减少。 长期用药的患者10％～20％出现红斑狼疮样症状，慢乙酰化者易发生，停药后多数可恢复。 静注过快，由于抑制心收缩力、扩张周围血管，出现低血压。 剂量过大可致传导阻滞、室性期前收缩，甚至心室颤动。 传导阻滞、低血压、心衰及肝肾功能不全患者慎用。 丙吡胺 丙吡胺（达舒平），电生理作用与奎尼丁和普鲁卡因胺相类似。 可抑制4相和0相Na +内流，降低自律性，减慢传导，较奎尼丁弱； 抑制心肌兴奋性、延长房室有效不应期，较奎尼丁强。 主要用于室性和室上性早搏，阵发性心动过速，预激综合征伴心房颤动、心房扑动，室上性心动过速，为奎尼丁和普鲁卡因胺的良好代用品。 不良反应较少，主要为阿托品样作用，可出现口干、便秘、视力模糊、排尿困难，偶有尿潴留。 禁用于青光眼及房室传导阻滞患者。 抑制Ca 2+内流，减弱心肌收缩力，对有心衰病史者禁用。 肝肾功能不良者及老年人慎用。 安他唑啉 安他唑啉（安他心），为抗组胺药，抗心律失常作用与奎尼丁相似但较弱。 对窦性心律抑制较轻，适用于期前收缩而心率较慢者。 临床用于房性、房室交界性或室性期前收缩、心动过速和阵发性房颤，对有过敏体质者较适用。 不宜用于心衰和明显心脏传导阻滞者。 不良反应有嗜睡、恶心、呕吐、白细胞减少等，一般较轻而短暂。 阿义马林 阿义马林（阿马灵）为萝芙木中提取的一种生物碱，作用及应用类似奎尼丁，属广谱抗快速型心律失常药。 特点：对房室结抑制明显，表现为ERP、传导时间明显延长，对窦房结自律性也有抑制作用。 临床用于各种室上性、室性心律失常。 不良反应有食欲减退、恶心、头痛、视物模糊，可致心律失常。静脉注射过快、剂量过大可致血压下降。 对窦房结功能不全、传导阻滞、心功能不全、低血压及妊娠病人慎用或禁用。 吡美诺 吡美诺（吡哌醇），具有膜稳定作用。抗心律失常作用似奎尼丁。此外，尚有抗胆碱作用、轻度负性肌力作用。 特点：不受血钾浓度的影响。对低钾所致心律失常的疗效，优于其他抗心律失常药。用于室上性、室性心律失常。可使60％房颤病例复律。 主要不良反应是长期服药可发生头痛、眩晕、失眠、疲乏、便秘、味觉改变及尿潴留等。 （二）ⅠB类 轻度阻滞心肌细胞钠通道。 抑制0相去极化：作用较弱。在不同条件下，可减慢传导，或加快传导。 促进K +外流：APD缩短更显著，相对延长ERP。 利多卡因 利多卡因为局麻药，是目前防治急性心肌梗死、及各种心脏病并发快速室性心律失常的安全、高效及速效药物。 【体内过程】 口服由于有明显的首过消除，不能达到有效血药浓度，故常采用静脉注射。静注后l5～30s显效，但作用仅维持20min左右。一般在心律控制后静滴，以维持疗效。 静注后迅速分布到心、脑、肺、肝等组织，约70％与血浆蛋白结合。 主要在肝脏代谢，仅l0％以原形从肾排出。t1／2约2h。 肝功能严重不良、心衰时，肝灌流降低，代谢速度减慢。 肾衰和老年人，代谢物可蓄积引起毒性，应减量或减慢静脉滴注速度。 【药理作用】 利多卡因能直接作用于心脏，对自主神经很少影响。 1.降低自律性。 此外，也可提高心室肌阈电位，提高它的致颤阈。 对心房作用甚弱。 2.缩短ADP，相对延长ERP。 3.改变病变区传导速度： 治疗量一般对传导无明显影响。 心肌缺血，心肌细胞外液K +升高：减慢传导，单向阻滞变为双向阻滞，消除折返。 细胞外低K +组织：促进K+外流，**舒张电位负值增大，0期去极化速度及幅度增加，传导速度加快，消除单向阻滞，终止折返。 【临床应用】 临床用于预防和治疗室性心律失常，对室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效，特别是对急性心肌梗死引起的室性心律失常为******药。 对室上性心律失常基本无效。 【不良反应】 主要是中枢神经系统反应：轻度为头昏、兴奋、激动、嗜睡、眩晕、语言与吞咽困难，严重者可见感觉异常、视力模糊、定向障碍、肌肉抽搐，至精神错乱、惊厥等，应迅速降低滴速。 心血管系统的不良反应少。禁用于严重室内及房室传导阻滞者。 苯妥英钠 苯妥英钠，电生理作用似利多卡因。 能降低浦氏纤维自律性； 缩短APD及ERP，而ERP／APD比值增大，有利于消除折返； 可改善房室传导，能与强心苷竞争Na+，K+ - ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极和触发活动，恢复强心苷中毒而受抑制的传导，是治疗强心苷中毒引起快速性心律失常的******药物之一。 主要用于强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。对其他室性心律失常也有效，但利多卡因为******。 不良反应： 静脉注射速度太快时可引起心律失常，对重度房室传导阻滞者亦应慎用。 禁用于严重心功能不全、心动过缓、贫血、白细胞减少者。 因可致胎儿畸形，妊娠妇女不宜应用。 美西律（慢心律），化学结构、药理作用与利多卡因相似，特点：口服有效。口服能迅速吸收，生物利用度约90％。血浆蛋白结合率为70％，主要在肝代谢，约10％以原形从尿排出。t 1／2约10h。 治疗急、慢性室性心律失常。有效性较利多卡因和普鲁卡因胺差，但可控制奎尼丁或其他ⅠA类药无效的室性快速型心律失常。 不良反应：包括神经系统、胃肠道反应等。静脉注射时还可出现低血压、心动过缓、传导阻滞等。禁用于重度心功能不全、心源性休克、缓慢型心律失常及室内传导阻滞者。 妥卡尼（室安卡因），化学结构及电生理作用类似利多卡因，特点：口服可完全吸收，1～2h达血药峰浓度，约40％以原形从尿排出。t 1／2为10～28h，肾或肝功能不良者可延长2倍。 用于治疗各种室性心律失常，尤适用于强心苷中毒和心肌梗死所致的室性心律失常。但有效性弱于利多卡因和奎尼丁。 不良反应：主要为神经系统和胃肠道反应，包括眩晕、恶心、呕吐等，偶见粒细胞减少、骨髓抑制和血小板减少，一旦发生应立即停药。由于可能出现粒细胞减少，妥卡尼在其他药无效时应用。此外尚有致心律失常的报道。 阿普林定（安搏律定），具有局麻作用，电生理作用类似利多卡因。可减慢心房、心室肌和浦肯野纤维0相上升速度，减慢传导；抑制4相缓慢除极，降低自律性；延长心房、心室与房室结ERP；缩短浦肯野纤维的APD和ERP，但ERP／APD比值增大。 主要作为二线抗心律失常药，用于防治各种室性心律失常。 本品产生毒性的剂量与治疗剂量相近，不良反应多。 （三）ⅠC类 钠通道有高亲和力。显著抑制0相去极化，减慢传导。 对复极化几无影响。 普罗帕酮 【体内过程】 普罗帕酮（心律平）口服几乎完全从胃肠道吸收，但由于有首过消除，生物利用度约20％。约2～3h达血药峰浓度，97％与血浆蛋白结合。 几乎完全在肝脏代谢。血浆t 1／2快代谢者为5～6h，慢代谢者为17h，因此应注意剂量个体化。 【药理作用及临床应用】 阻滞钠通道，降低心房、心室及浦肯野纤维0相去极化速度和幅度，减慢传导，其中浦肯野纤维最明显。 抑制K ＋外流：适度延长APD和ERP； 提高心肌细胞阈电位，降低自律性。 此外，尚有弱的阻断β受体，阻滞L型钙通道作用，具有轻度的负性肌力作用。 口服，用于预防或治疗室性、室上性早搏和心动过速。 静脉注射，可中止阵发性室性、室上性心动过速，预激综合征伴室上性心动过速，电转复后室颤发作等。 目前临床应用越来越多，对室性心律失常（特别是恶性）很有效。 【不良反应】 常见的不良反应主要为恶心、呕吐、口干、舌麻、头痛、眩晕等。 心脏毒性，如房室传导阻滞、心动过缓等。严重心衰、心源性休克、心动过缓、严重房室传导阻滞及低血压者禁用。 恩卡尼 【体内过程】 恩卡尼（恩卡胺），口服吸收良好，生物利用度约80％，服后1～2h血药浓度达峰值，首过消除明显。 血浆蛋白结合率为80％。 主要经肝代谢。部分代谢产物具有较强活性。主要由肾脏排泄，少量经粪排出，也可从乳汁排泄。t 1／2为4h。 【药理作用及临床应用】 主要阻滞钠通道，降低心房、心室、浦肯野纤维动作电位0相除极速度及幅度，减慢传导，抑制异位节律点的自律性、旁路传导。 对心肌抑制作用较弱。 适用于各种室性早搏、室性心动过速和室颤。对折返性心动过速，尤其是预激综合征有效。 【不良反应】 常见中枢神经系统症状，如头痛、眩晕、视觉障碍、味觉改变、震颤、失眠及共济失调等，一般在剂量较大时出现。 有严重心、肾功能不全及传导阻滞者禁用。 劳卡尼（氯卡胺），药理作用与临床应用类似恩卡尼，为二线抗快速型心律失常药。 用于室性心律失常。对预激综合征合并的室上性心动过速，心房颤动有效。 不良反应多，主要为神经系统反应。此外尚有消化道反应、心脏不良反应，如P-R间期延长、QRS间期增加等。t1／2约为8h。国内应用较少。 氟卡尼（氟卡胺），具有膜稳定作用，电生理作用类似普罗帕酮。口服吸收迅速完全，2～4h血药浓度达峰值。在酸性尿中t 1／2约为lOh，在碱性尿中t1／2约为17h。约30％以原形经肾脏排泄。心、肾功能不良者，t1／2可延长。 显著抑制动作电位0相上升速度及振幅，抑制心室内传导，对心房、房室结及旁路传导也有抑制作用。 对室上性、室性心律失常均有效，为二线抗心律失常药。 不良反应类似劳卡尼，主要为中枢神经系统及心脏不良反应。 二、Ⅱ类β受体阻断药 抗心律失常作用： ● 阻断心脏肾上腺素β受体。 ● 高浓度时有膜稳定作用。 ● 阻滞钠通道、促进钾通道开放、抗心肌缺血等作用。 可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死。 普萘洛尔 【药理作用】 普萘洛尔（心得安），抗心律失常的主要机制是阻断β受体作用。此外，高浓度时具有膜稳定作用，即对心脏的直接作用。 1.降低自律性 抑制4相去极化速度，降低窦房结自律性。特别是当交感神经兴奋时更明显。 抑制浦肯野纤维自律性。 2.延长ERP 延长房室结ERP，消除由于房室结折返产生的室上性心动过速； 在心室可消除儿茶酚胺依赖性的心律失常，此为抗心律失常作用的基础。 普萘洛尔降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血，这些均有利于消除折返性心律失常。 3.减慢传导速度 【临床应用】 主要用于室上性心律失常：如窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速，尤其对交感神经兴奋性过高引起的心律失常疗效更好。 减慢心室率，但不能消除心律失常。对一般室性心律失常无效，仅对运动或精神因素引起的室性心律失常有效。不良反应的发生率比苯妥英钠或利多卡因高，故不作******。 【不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压及心衰等，对有病窦综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。 长期应用后对脂肪、糖代谢可产生不良影响，应慎用于高脂血症及糖尿病患者。 阿替洛尔，口服后2～3h达峰值浓度， t 1／2为7h。 选择性β 1受体阻断药，心脏选择性高，抑制窦房结及房室结自律性，减慢房室结传导，对希-浦系统也有抑制作用。 用于治疗室上性心律失常，减慢心房颤动和心房扑动时的心室率，对室性心律失常亦有效。 艾司洛尔，短效的β 1受体阻断药。 具有心脏选择性，抑制窦房结、房室结的自律性和传导性。 主要用于室上性心律失常，减慢心房扑动、心房颤动时的心室率。 三、Ⅲ类延长动作电位时程药 降低细胞膜K +电导，减少K+外流，从而能延长浦肯野纤维和心室肌APD和ERP。 但对动作电位幅度和去极化速率影响较小。 胺碘酮 【体内过程】 胺碘酮（乙胺碘呋酮），口服吸收慢而少，生物利用度约50％，个体差异大。口服后6～8h达血药浓度峰值。 本药需连续服用1周左右才出现作用，3周作用达高峰。长时间治疗，其活性代谢物可蓄积。 【药理作用】 胺碘酮作用机制：阻滞钠、钙、钾通道，非竞争性阻断α及β受体作用。 较明显地抑制复极化，延长心房肌、心室肌、传导系统的APD和ERP。 可降低窦房结、希-浦系统自律性，提高室颤阈，降低浦肯野纤维和窦房结的传导性。 对冠状血管等平滑肌具有舒张作用，扩张冠状血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保护缺血心肌等作用。几无负性肌力作用。 【临床应用】 广谱抗心律失常药，适用于室上性、室性心律失常，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速效果良好。 对反复发作，常规药无效的顽固性室性心律失常也较有效。 因具有舒张冠脉、减少心肌耗氧的作用，故也适用于冠心病并发的心律失常。 【不良反应】 不良反应较多，并且发生率与剂量、用药时间有关。 窦性心动过缓极为常见。 严重的不良反应为：致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。 静注时可见血栓性静脉炎、血压下降、严重心动过缓、房室传导阻滞等。 禁用于有房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征者，对窦房结功能低下者慎用。 溴苄铵 溴苄铵，口服很少吸收，故需肌肉或静脉注射给药。能延长浦肯野纤维和心室肌APD和ERP，有利于消除折返，发挥抗心律失常作用。 可被摄取并浓集在去甲肾上腺素能神经末梢，开始促进神经末梢释放去甲肾上腺素，然后阻止其释放。溴苄铵注射给药后，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，提高自律性，可预先用普萘洛尔防止。 提高心室纤颤阈，但对传导性几无影响。 仅用于一线抗心律失常药，如利多卡因或普鲁卡因胺，治疗无效而又威胁生命的室性心律失常，特别是室颤，但必须在心电图监视下应用。 增强心肌收缩力，对伴有心衰的患者可能更有利。 主要不良反应为低血压，直立性低血压明显。快速静脉注射可引起恶心和呕吐等。 四、Ⅳ类钙通道阻滞药 钙通道阻滞药，又称钙拮扰药，具有广泛心血管作用的一类重要药物。 1类：选择性作用于L型钙通道，其中多数药物结合在α 1亚单位。根据α1亚单位上的不同结合位点，又分为几个亚类： 1a类：二氢吡啶类，如硝苯地平； 1b类：地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-11756.png类。如地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-11904.png； 1c类：苯烷胺类，如维拉帕米。 2类：选择性作用于其他电压依赖性钙通道，如作用于T、N、P通道药物。 3类：非选择性通道调节剂，如双苯烷胺类，包括芬地林、普尼拉明、苄普地尔和桂利嗪等。 抗心律失常应用的钙通道阻滞药主要有维拉帕米、地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-12174.png、苄普地尔等。 钙通道阻滞药通过阻滞L型钙通道，钙电流减小，降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长其不应期。 （一）二氢吡啶类 二氢吡啶类钙通道阻滞药，包括： 如硝苯地平（硝苯啶，硝苯吡啶，心痛定）、尼卡地平（硝苯苄啶，硝苯苄胺啶）、尼莫地平、尼群地平（硝苯甲乙吡啶）、尼索地平（硝苯异丙啶）、尼鲁地平（硝苯丙氧乙啶）、非洛地平（费乐地平）、伊拉地平、氨氯地平、尼伐地平等。 主要用于高血压及心绞痛的治疗。 （二）非二氢吡啶类 包括：地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-12575.png、维拉帕米、苄普地尔、戈洛帕米和利多氟嗪等。维拉帕米除用于抗心绞痛、抗高血压外，主要用于抗心律失常的治疗。 维拉帕米 【体内过程】 维拉帕米（异搏定，戊脉安），口服吸收快而完全，2～3h血药浓度达峰值，2h呈现作用，5h作用最强，首过消除明显，生物利用度为l0％～35％，口服必须加大剂量才能达有效血浓度（为静脉注射的8～10倍）。 静脉注射5～10min起效，可持续6h。 血浆蛋白结合率为90％，主要在肝脏代谢，t 1／2为3～7h，肝功不良时t1／2可延长至l6h。 【药理作用及临床应用】 选择性阻滞心肌细胞膜慢钙通道，抑制Ca2+内流，主要影响窦房结、房室结等慢反应细胞。 ● 抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心率减慢； ● 降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导速度减慢. ● ERP延长，有利于消除折返。 维拉帕米对室上性和房室结折返引起的心律失常效果好。阵发性室上性心动过速的急性发作已成为******。 心房扑动、心房颤动降低心室率，有效。 急性心肌梗死和心肌缺血，强心苷中毒引起的室性早搏也有效。 维拉帕米具有扩张血管、降低血压的作用，适于伴有冠心病或高血压患者。 【不良反应】 口服安全，可出现心脏和胃肠道的不良反应，包括恶心、呕吐、便秘，静脉注射可引起心动过缓、低血压，甚至暂时窦性停搏。 严重心衰、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克及低血压等禁用。 老年人、肾功能低下者慎用，与β受体阻断药或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。 地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-13382.png 【体内过程】 地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-13539.png（硫氮file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-13684.png酮），口服吸收良好，但受肝首过消除的影响，生物利用度仅约40％，血药浓度个体差异大。一次给药后2～5h血药浓度达峰值。 主要经肝脏代谢消除（95％以上药物被代谢）。代谢物具有母体药25％～50％活性。给药量的2％～4％以原形从尿排泄，其余以代谢物形式从尿和胆汁排泄。t l／2为4～6h。 【药理作用及作用机制】 作用与作用机制类似维拉帕米。 能阻滞钙内流，使窦房结、房室结的自律性降低，对房室传导有明显抑制作用； 可扩张冠状动脉、外周血管，使心收缩力降低。 对心脏、血管平滑肌作用强度，介于硝苯地平与维拉帕米之间。 【临床应用】 用于阵发性室上性心动过速、心房扑动或心房颤动等。对室上性心律失常，疗效不如维拉帕米。 可用于冠心病、心绞痛及轻中度高血压的治疗，尤适用于老年病人。 【不良反应】 发生率低。 仅少数病人出现头痛、潮红、外周水肿及低血压。 房室传导阻滞虽偶尔发生，但为最严重的不良反应。 Ⅱ度以上房室传导阻滞、低血压、严重心衰患者及孕妇禁用。 合用降压药、β受体阻断药宜慎重，因可引起过度降压、心动过缓或房室传导阻滞。 苄普地尔（苯丙咯），兼有钙通道、钠通道阻滞作用，兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药的电生理特性。 可用于阵发性室上性心动过速、室性期前收缩等。 五、V类其他类药 腺苷 【体内过程】 在体内代谢迅速，起效快而作用短暂，其tl／2只有10～20s，故静脉注射速度要迅速，否则在其到达心脏之前可能已被消除。 【药理作用】 腺苷，为内源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。 心房、窦房结：腺苷通过与腺苷受体结合。 ● 激活与G蛋白偶联的钾通道，K +外流增加，细胞膜超极化，降低自律性。 ● 明显增加cGMP水平，延长房室结的不应期和减慢传导，抑制交感神经的兴奋或异丙肾上腺素所致的早后、晚后除极。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-14647.png 脑内：腺苷起着抑制性递质的作用，抑制某些神经递质如谷氨酸的释放，并具有神经保护功能。 【临床应用】 治疗折返性阵发性室上性心律失常。 【不良反应】 常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等，但在1min内消失。 吸入给药时可能诱发支气管收缩，加剧哮喘。有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常。 本药不宜用于支气管哮喘、阻塞性肺部疾患者。病窦综合征、房室传导阻滞者也不宜应用。 第三节 抗心律失常药物的选用 抗心律失常药物治疗的一般原则是： ①先单独用药，然后联合用药； ②以最小剂量取得满意的治疗效果； ③先考虑降低危险性，再考虑缓解症状； ④充分注意药物的不良反应、致心律失常的作用。 快速型心律失常的用药选择： ①窦性心动过速：应针对病因治疗，需要时可采用β受体阻断药、维拉帕米。 ②房性早搏：一般不需要药物治疗，若频繁发生，并引起阵发性房性心动过速，可用β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-15230.png，或使用Ⅰ类抗心律失常药。 ③心房扑动、心房颤动： ● 转律：奎尼丁（宜先用强心苷）、普鲁卡因胺、胺碘酮； ● 转律后防止复发：用奎尼丁、丙吡胺。 ● 减慢心室率：β受体阻断药、维拉帕米、强心苷类。 ④阵发性室上性心动过速：这类心律失常多由房室结折返引起，故常用具有延长房室结不应期的药物。 ● 急性发作时：宜选用维拉帕米、β受体阻断药、腺苷、强心苷等。 ● 慢性或预防发作：可用强心苷、奎尼丁、普鲁卡因胺等。 ⑤室性早搏：******普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、其他Ⅰ类抗心律失常药，胺碘酮。心肌梗死急性期，通常静脉滴注利多卡因。强心苷中毒者用苯妥英钠。 ⑥阵发性室性心动过速：转律用利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁，维持用药与治疗室性早搏相同。 ⑦心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺或胺碘酮。 小结： 一、I类钠通道阻滞药 （一）IA类 奎尼丁：阻滞钠通道，减少K +外流。阻断α受体、抗胆碱作用，阻滞Ca2+内流。广谱抗心律失常药，主要用于心房颤动、心房扑动的复律治疗。 普鲁卡因胺：室上性和室性心律失常。对奎尼丁不能耐受者。红斑狼疮样症状。 （二）ⅠB类 利多卡因：促进K +外流，降低Na+内流。预防和治疗室性心律失常，特别是急性心肌梗死引起的室性心律失常为******药。对室上性心律失常基本无效。 苯妥英钠：与强心苷竞争Na +，K+ - ATP酶，治疗强心苷中毒引起快速性心律失常的******药物之一。 （三）ⅠC类 普罗帕酮：阻滞钠通道，抑制K ＋外流，阻断β受体， L型钙通道，轻度的负性肌力作用。预防或治疗室性、室上性早搏和心动过速。对室性心律失常（特别是恶性）有效。 二、Ⅱ类β受体阻断药 普萘洛尔：降低窦房结、浦肯野纤维自律性。延长房室结ERP、减慢传导速度。主要用于室上性心律失常，尤其交感神经兴奋性过高引起。 三ⅱ罄嘌映ざ鞯缥皇背桃?/FONT> 胺碘酮：阻滞钠、钙、钾通道，阻断α、β受体。广谱抗心律失常药。顽固性室性心律失常有效。适用于冠心病并发的心律失常。肺毒性和肝毒性。 四、Ⅳ类钙通道阻滞药 维拉帕米：主要影响窦房结、房室结。阵发性室上性心动过速的急性发作。 五、V类其他类药 腺苷：折返性阵发性室上性心律失常。 例题 A型题 1.选择性降低浦氏纤维自律性，缩短APD的药物 A.利多卡因 B.奎尼丁 C.普鲁卡因胺 D.普萘洛尔 E.胺碘酮 答案：（A） 2.对室性心律失常无效的药物是 A.奎尼丁 B.利多卡因 C.普罗帕酮 D.胺碘酮 E.普萘洛尔 答案：（E） B型题 A.利多卡因 B.维拉帕米 C.奎尼丁 D.普萘洛尔 E.胺碘酮 1.阻滞钠通道，延长ERP 答案：（C） 2.阻滞钠通道，缩短APD，相对延长ERP 答案：（A） 3.阻滞钙通道，降低自律性 答案：（B） 4.选择性延长APD和ERP 答案：（E） 5.诱发或加重哮喘发作 答案：（D） A.奎尼丁 B.利多卡因 C.普萘洛尔 D.维拉帕米 E.阿托品 6.窦性心动过缓宜选用 答案：（E） 7.交感神经兴奋性过高引起的心律失常宜选用 答案：（C） 8.急性心肌梗死引起的室性心律失常宜选用 答案：（B） 9.房颤、房扑的复律治疗可选用 答案：（A） 10.房室交界区异常引起的阵发性室上性心动过速****** 答案：（D） X型题 1.抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔共有的电生理特性是 A.降低自律性 B.加快传导速度 C.延长有效不应期 D.减慢传导 E.以上均不对 答案：（ACD） 2.在治疗剂量下，下列哪些药物静脉注射能引起严重的低血压 A.利多卡因 B.普鲁卡因胺 C.普萘洛尔 D.奎尼丁 E.苯巴比妥钠 答案：（ABDE） 3.胺碘酮的不良反应有 A.甲状腺功能紊乱 B.角膜碘微粒沉着 C.间质性肺炎、肺纤维化 D.狼疮样综合征 E.严重心动过缓 答案：（ABCE） 2万家药店招聘，6万名药师求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com
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