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2014年 执业西药师专业知识一药理学讲义第二十七章 抗高血压药物
2013-12-03
作者：康强药师网 ys.kq36.cn
来源: 康强药师网 ys.kq36.cn
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第二十七章 抗高血压药物 重点内容： 1.抗高血压药物的分类 抗高血压药物的分类及各类代表药 2.常用抗高血压药 （1）卡托普利、普萘洛尔、哌唑嗪、硝苯地平、氢氯噻嗪、氯沙坦抗高血压的药理作用、作用机制、不良反应 （2）依那普利、缬沙坦、美托洛尔、卡维地洛、氨氯地平、尼群地平、甲基多巴、利舍平、可乐定、肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔、吲达帕胺的药理作用特点及临床应用 3.抗高血压药的合理应用 合理用药原则 第一节 概述 高血压是一种常见的心血管疾病，以动脉血压******为临床主要表现，收缩压>140mmHg和舒张压≥90mmHg。 一、高血压分类： 1.根据病因： 继发性高血压：某些疾病的一种临床表现，应主要针对特殊病因进行治疗。 原发性高血压（又称高血压病）：临床上占90％，病因尚未完全清楚，目前认为与交感神经功能紊乱、血浆肾素水平升高、体内一些活性因子的变化等有关。 抗高血压药主要用于原发性高血压的治疗。 2.根据高血压发病缓急及病情进展情况： 急进型：又称为恶性高血压，临床较少见。 缓进型：根据血压升高的情况、重要脏器功能有无损伤、损伤程度，分为：轻、中、重度或一、二、三级高血压。 应根据高血压的不同类型及分期，选用适当药物治疗。 二、高血病的药物治疗目的和分类 治疗目的： 降低血压，改善症状； 抗高血压药物减少脑血管意外、心力衰竭、肾衰竭等严重并发症的发生，降低死亡率。 影响血压的因素：外周血管阻力、血管壁弹性，心排出量、血容量。其中外周血管阻力的影响尤为显著。 抗高血压药：降低外周血管阻力、心排出量或血容量，发挥降压作用。 根据药物在血压调节系统中主要作用部位或作用机制，临床上可分为： （一）常用的抗高血压药，包括： 1.利尿降压药，如氢氯噻嗪、吲达帕胺等。 2影响肾素-血管紧张素系统的降压药 （1）血管紧张素转化酶抑制剂，如卡托普利等。 （2）AT1受体拮抗药，如氯沙坦等。 （3）肾素抑制药。 3.β受体阻断药，如普萘洛尔等。 4.钙通道阻滞药，如硝苯地平、氨氯地平等。 （二）其他抗高血压药，包括： 1.抗交感神经药 按作用部位不同，又分为： （1）中枢性降压药，如可乐定等。 （2）神经节阻断药，如美卡拉明等。 （3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药，如利舍平、胍乙啶等。 （4）肾上腺素受体阻断药：①α受体阻断药，如哌唑嗪等；②α、β受体阻断药，如拉贝洛尔等。 2.血管扩张药，如肼屈嗪等。 3.钾通道开放剂，如二氮嗪。 4.5-HT2受体阻断药，如酮色林。 5.前列环素合成促进药，如西氯他宁。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1297.png 第二节 常用抗高血压药物 一、利尿降压药 噻嗪类利尿药 常用氢氯噻嗪 【降压作用机制】 用药初期、短期应用：排钠利尿，体内Na+和水的负平衡，细胞外液、血容量减少而降压。 长期应用： ①排钠→血管壁细胞内Na+的含量减少→经Na+- Ca2+交换→细胞内Ca2+减少→血管平滑肌舒张； ②细胞内Ca2+的减少→血管平滑肌对收缩血管物质，如去甲肾上腺素等，反应性降低； ③诱导血管壁产生扩血管物质，如缓激肽、前列腺素（PGI2等）。 【临床应用】 单独用于轻度、早期高血压。与其他降压药合用于各种类型的高血压。 作用温和，不易产生耐受性，易被病人接受。 【不良反应】 不良反应较少。 长期用药可致低钾血症，应适当补钾。 肾素－AngⅡ－醛固酮活性******，不利于降压，合用β受体阻断药可对抗。 长期用药对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。 其他利尿药如呋塞米、螺内酯、氨苯喋啶等也可用于高血压治疗。呋塞米降压作用强，但时间短暂，主要用于急性肺水肿或严重肾功能不良者。 吲达帕胺 吲达帕胺（吲达胺），为非噻嗪类吲哚衍生物。 作用： 吲达帕胺是强效、长效降压药。 开始：与利尿排钠有关。 后期：直接舒张小动脉，降低血管壁张力、血管对升压物质的反应性，外周阻力下降。扩血管作用与阻滞钙通道，减少Ca2+内流有关。 促进血管内皮细胞产生内皮细胞衍生的松弛因子（EDRF）、抗心肌肥厚等作用。 应用： 适用于轻、中度高血压，伴有浮肿者更适宜。不引起血脂改变，适用于高脂血症者。 不良反应轻，有上腹不适、恶心、食欲缺乏、头痛、嗜睡、腹泻及皮疹等，可致血糖及血尿酸轻度升高，长期应用可使血钾降低。 二、影响肾素-血管紧张素系统的降压药 通过不同环节干扰RAS可产生降压作用，如肾素抑制药、血管紧张素转化酶（ACE）抑制药和AT1受体拮抗药等。 （一）血管紧张素转化酶抑制药 特点： ● 抑制ACE活性，使Ang Ⅱ的生成减少，缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。 ● 对高血压患者的并发症，一些伴发疾病亦具良好的影响，是伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死的高血压患者的******药物。 卡托普利 【药代学】 卡托普利（巯甲丙脯酸），口服易吸收，生物利用度约65％。约1h血药浓度达峰值，血浆蛋白结合率约30％。 主要从尿排出，约40％～50％为原药，其余为代谢物。T1／2约2h。肾功不良时可延长，但能被透析。 能通过胎盘，乳汁中浓度约为母体血浓度的1％。 【药理作用及降压作用机制】 具有轻至中等强度的降压作用，口服后l～2h达**降压作用，维持6～12h。 降压特点： ● 降低外周血管阻力，增加肾血流量，不伴反射性心率加快。 ● 预防和逆转血管平滑肌增殖、左心室肥厚，显著改善高血压患者的生活质量。 ● 对脂质代谢无明显影响。 机制： ①抑制ACE，使Ang Ⅱ生成减少，血管舒张；减少醛固酮分泌，排钠增加；肾血管扩张，加强排钠。 ②抑制ACE减少缓激肽水解，使N0、PGI2、EDHF等扩血管物质增加。 ③抑制局部Ang Ⅱ在血管组织、心肌内的形成，抑制血管平滑肌增殖和左心室肥厚，改善心衰患者的心功能。 【临床应用】 适用于各型高血压，治疗轻或中度原发性、肾性高血压的******药物之一。 联合应用：如利尿药、β受体阻断药、钙通道阻滞药等，增强疗效。 【不良反应】 长期用药的患者约5％～20％出现顽固性干咳，可能由于缓激肽、P物质和（或）前列腺素在肺内聚积所致。 皮疹、味觉减退等，可能与药物分子中的巯基有关，应用其他转化酶抑制剂较少发生。 少数患者可出现蛋白尿，主要在肾脏病变患者发生。 在肾功不良、补钾或合用保钾利尿药患者，易诱发高血钾，应予以注意。 重度高血压、心衰患者在应用利尿药基础上，******用卡托普利可引起低血压，应先采用低剂量。 引起血管神经性水肿，发生率约0.1％～0.2％，应及时抢救。 依那普利（enalapfil，恩那普利），在体内经肝脏酯酶水解为依那普利拉（enalaprilate）发挥抑制ACE作用。作用特点：降压作用强而持久，较卡托普利强l0倍。口服后**降压作用出现在服药后6～8h，维持12～14h。依那普利拉t1／2为5.9～35h。分子中不含巯基，不良反应较卡托普利轻。临床用于高血压和心力衰竭的治疗。 （二）血管紧张素Ⅱ（AT1）受体阻断药 氯沙坦 氯沙坦（洛沙坦），是第一个临床应用口服有效的非肽类AT1受体阻断药。 【体内过程】 口服易从胃肠道吸收，生物利用度为33％，。 氯沙坦及EXP－3174的消除t1／2分别为1.5～2.5h及6～9h。 【药理作用及临床应用】 降压作用。机制：选择性与AT1受体结合，阻断Ang Ⅱ的作用。 长期应用能抑制左心室心肌肥厚、血管壁增厚。 用于各型高血压的治疗，降压作用较血管紧张素转化酶抑制药稍弱。 对高血压、糖尿病合并肾功能不全患者，有保护作用。 促进尿酸排泄，降低血尿酸水平，减轻高血压患者应用利尿药后，可能引起的高尿酸血症。 【不良反应】 不良反应较少。 与血管紧张素转化酶抑制药类似，抑制Ang Ⅱ，引起低血压、肾功能障碍、高血钾等。低血压、肾功能障碍时尤易发生。应避免与补钾、留钾利尿药合用。 尚可出现胃肠不适、头痛、头昏等。 不引起咳嗽、血管神经性水肿等。 血容量不足、肾功能不全、肝硬化等病人必须减少剂量。 肾动脉狭窄、妊娠及授乳妇女禁用。 伊贝沙坦，对AT1受体的阻断作用，较氯沙坦强。无促尿酸排泄作用。 缬沙坦（valsartan，维沙坦），特点：起效快，作用强，维持时间长，不良反应发生率较低。 三、β受体阻断药 作用机制： ①阻断心脏β受体，心收缩力减弱，心率减慢，心排出量降低。开始由于总外周阻力的升高，血压没有明显改变，长时间给药后，总外周阻力适应心排出量的降低，重新调整，逐渐降到开始水平或较低，血压下降。 ②阻断肾小球旁器细胞的β1受体，减少肾素分泌，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。 ③透过血脑屏障，阻断中枢β受体，使兴奋性神经元活动减弱，外周交感神经张力降低，血管阻力降低。 ④阻断突触前膜β受体，减少去甲肾上腺素的释放。 ⑤增加前列环素（PGI2）的合成。 普萘洛尔 普萘洛尔（心得安），治疗高血压、心绞痛、心律失常均有效。 作用：降压出现缓慢，口服后2～3周才开始降压，立位和卧位的收缩压和舒张压都能明显降低。优点：很少发生直立性低血压。 应用：适用于轻度、中度高血压。伴有心排出量偏高、血浆肾素水平偏高的高血压病，伴有冠心病、脑血管病变、夹层动脉瘤的高血压患者，普萘洛尔尤为适用。 与利尿药、血管扩张药合用可增强疗效。 支气管哮喘病人禁用。 美托洛尔、阿替洛尔，选择性β受体阻断药，降压作用优于普萘洛尔。低剂量时主要作用于心脏，对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病患者相对安全。 卡维地洛，较普萘洛尔强2～4倍，用于治疗轻、中度高血压，伴有肾功能不全、糖尿病的高血压患者。 四、钙通道阻滞药 高血压主要是外周血管阻力增加。血管平滑肌的收缩取决于细胞内流的Ca2+浓度，抑制跨膜Ca2+移动，可降低细胞内Ca2+量。 作用特点： ● 通过阻滞Ca2+内流，进入细胞内的钙总量减少，小动脉平滑肌舒张，降低外周阻力。 ● 对静脉血管的影响较小。 ● 不引起水钠潴留。 ● 能逆转高血压所致的左心室肥厚，效果不如血管紧张素转化酶抑制药。 ● 硝苯地平等二氢吡啶类药，使外周阻力下降的同时，激活压力感受器介导的交感神经兴奋，引起轻或中度的反射性心率加快。维拉帕米则不产生。 应用： 单用对轻、中度高血压均同样有效，作用与β受体阻断药、噻嗪类利尿药相当，是安全有效的抗高血压药。 不良反应：轻，病人耐受良好。硝苯地平等可出现头痛、潮红、眩晕及外周性水肿，此种水肿并非由于水钠潴留产生，很可能是由于前毛细血管扩张的结果。不宜用于窦房结或房室结异常病人。 主要有：硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、尼索地平等。 硝苯地平 【体内过程】 硝苯地平（硝苯吡啶，心痛定），亲脂性强，口服后可迅速、完全地从胃肠道吸收，但受肝脏首过消除的影响。 【药理作用】 对高血压患者降压显著，对血压正常者则不明显。 降压时伴有反射性心率加快，心搏出量增加，血浆肾素活性******。 【临床应用】 可单独或与其他药合用治疗轻、中和重度高血压。 适用于合并有心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症，恶性高血压患者。 多使用缓释片剂，减轻迅速降压造成的反射性交感张力增加。 【不良反应】 血管过度扩张：引起心动过速、头痛、低血压、潮红、眩晕、恶心等。血压过度降低可导致脑或心肌缺血。 胃肠功能紊乱、外周组织水肿、咳嗽、气喘及肺水肿。 过敏反应，如皮疹、药热及肝功能异常等。 低血压、心功能不良者慎用。禁用于心源性休克。严重主动脉狭窄患者可能增加心衰危险。肝功能不良者应减量。 氯氯地平，很强的外周、冠状血管扩张剂，对血管平滑肌具有高度选择性，对心肌收缩力、传导的影响很小。 口服吸收慢，但维持久，6～12h血药浓度达峰值，tl／2为35～50h。用于高血压、心绞痛治疗。可单用或与其他药合用。 治疗心收缩功能紊乱引起的心衰、心绞痛，其疗效超过硝苯地平等其他钙通道阻滞药。 主要不良反应为外周水肿，其他不良反应较少。 尼群地平（nitrendipine），口服吸收良好，但肝脏首过消除明显，生物利用度l0％～20％。由肝脏代谢为无活性代谢物，主要从尿排出。tl／2为10～22h。血浆蛋白结合率约98％。肝功不良病人消除tl／2延长。作用类似硝苯地平，但对血管松弛作用较硝苯地平强，降压作用维持时间较久。适用于各型高血压、心绞痛的治疗。 第三节 其他抗高血压药 一、抗去甲肾上腺素能神经药 （一）中枢性抗高血压药 包括：可乐定、甲基多巴、莫索尼定等。 降压作用：通过作用于孤束核α2肾上腺素受体，咪唑啉受体。可乐定的降压作用是以上两种受体共同作用的结果，莫索尼定等主要作用于咪唑啉受体，甲基多巴则作用于α2受体。 可乐定 可乐定（氯压定），为咪唑啉衍生物。 【药理作用】 降压作用特点： ● 快而强。口服后约30min出现作用，2～4h作用达高峰，可维持6～8h。 ● 降低心排出量、外周阻力，伴有心率减慢，肾血流量、肾小球滤过率在降压期间保持不变。 ● 抑制肾素分泌。 机制： ● 中枢性α2受体激动剂：激活中枢抑制性神经元，降低血管运动中枢的紧张性，使外周交感神经的活性降低，血压下降； ● 激动脑干红核区的咪唑啉受体（I1受体）：抑制去甲肾上腺素释放产生降压作用； ● 激动外周交感神经突触前膜α2受体：通过负反馈机制抑制去甲肾上腺素释放； ● 降低血浆肾素和醛固酮水平。 可乐定静脉注射可产生短时间的升压，随后是长时间的降压。升压是由于外周α2受体的兴奋，长时间的降压主要通过中枢发挥作用。 口服时，升压作用被中枢作用掩盖表现不明显。 【临床应用】 适用于治疗中度高血压，与噻嗪类利尿药或其他降压药合用可提高疗效。 用于偏头痛、开角型青光眼的治疗。 用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。 【不良反应】 一般较轻。 口干和嗜睡，发生率约50％，治疗几周后逐渐减轻。有些病人可发生心动过缓。不良反应的发生与剂量有关，透皮给药可减少。 停药综合征：长期用药突然停药可能引起，出现头痛、震颤、腹痛、出汗及心悸，血压可骤升，超过治疗前水平。机制：与突然停药后交感神经功能增加，血浆与尿中儿茶酚胺浓度增加有关。恢复给药或用α受体阻断药可缓解。停药应注意逐渐减量。 甲基多巴 甲基多巴（α-甲基多巴），是多巴α位上氢被甲基取代的衍生物。 【药代学】 口服后以主动转运方式吸收，吸收不完全，生物利用度约25％。2～3h后血浆浓度达峰值，6～8h作用达高峰，维持约24h。 甲基多巴进入CNS，在脑内代谢为α-甲基去甲肾上腺素发挥作用。 在体内被广泛代谢，以原形及硫酸盐结合物形式从尿中排出，t1／2约7～16h。肾衰竭时半衰期可延长4～6h。 与血浆蛋白结合少，可透过胎盘，乳汁有少量分泌。 【药理作用】 降压作用：中等偏强。 降低外周阻力，对心排出量影响较小。 肾血流量不减少，不影响肾功能，尤适合于肾功能不良的高血压病人。 降压机制：与可乐定类似。兴奋中枢α2受体，减少去甲肾上腺素释放，产生降压作用。可降低肾素的分泌。 【临床应用】 用于中度高血压，尤其适合肾性高血压，及伴有肾功能不良的患者，常与噻嗪类利尿药合用。 【不良反应】 最常见的为镇静和嗜睡。此外尚有口干、鼻塞、头痛、眩晕、腹泻及直立性低血压等。 长期大量服用可能发生自身免疫性反应，如溶血性贫血、血小板减少及粒细胞减少等，发生率不到1％，停药几周后可逐渐恢复。 偶见帕金森综合征、关节痛、肌病等。 长期服用可引起肝脏损害，肝病患者忌用。 莫索尼定，为第二代中枢性降压药。特点：对咪唑啉-1（I1）受体选择性强。镇静、口干的不良反应较可乐定大大减轻。 （二）神经节阻断药 机制：与乙酰胆碱竞争神经节突触后膜上的N1受体，阻滞自主神经节，干扰交感神经和副交感神经的节后传导。 作用： 交感神经阻滞→血管扩张，外周阻力降低，回心血量减少→血压下降。作用快而强大。 →反射性调节机制失灵，静脉扩张，故易出现直立性低血压。 副交感神经节阻滞→引起口干、便秘、尿滞留、视力模糊等症状不良反应。青光眼病人禁用。 缺点： ● 肾血流量、肾小球滤过率减少。冠状动脉病变、脑血管硬化、肾功能障碍者禁用。 ● 容易产生耐受性，应注意调整剂量或更换药物。 应用：主要用于高血压危象等危重情况的紧急降压、外科手术时控制性低血压。 代表药： 美卡拉明（美加明），樟磺咪吩（米噻吩，阿方那特）。 （三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药 作用于去甲肾上腺素能神经末梢部位，影响递质的合成、贮存、释放及再摄取等过程，阻滞了去甲肾上腺素能神经对心脏、血管的调节，从而产生降压作用。 利舍平 利舍平（利血平），为印度产蛇根萝芙木根中提取出的一种生物碱。 【药理作用】 降压作用特点：缓慢、温和、持久。口服治疗量后约1周才产生降压作用，2～3周作用达高峰，停药后作用可持续3～4周。 静脉注射或肌肉注射后30～60min血压开始下降，2～4h降压作用达高峰。 镇静和安定作用，类似氯丙嗪但较弱，改善高血压病人的精神紧张、烦躁及失眠等症状。可能与脑组织中多巴胺和5-HT的耗竭有关。 机制：利舍平对去甲肾上腺素能神经末梢中的囊泡膜具有很高的亲和力，能与囊泡膜上胺泵（依赖于Mg2+-ATP的胺类主动转运机制）呈难逆性结合，使囊泡膜失去摄取和贮存去甲肾上腺素和多巴胺的能力，囊泡内递质的合成与贮存逐渐减少，以至耗竭，使去甲肾上腺素能神经冲动传递受阻，从而产生降压作用，并伴有心率减慢。 【临床应用】 用于轻、中度高血压病。 肌肉注射、静脉注射可用于高血压危象，降压作用比较缓和。 不良反应较多，应用受到限制。利舍平与利尿药或其他降压药合用可减少不良反应，且价廉。 【不良反应】 常出现鼻塞、腹泻、心动过缓、乏力、嗜睡、胃酸分泌增加等副交感神经相对占优势的症状。 严重时偶见精神抑郁，此时应立即停药。 有精神抑郁、消化性溃疡病史者禁用。 （四）肾上腺素受体阻断药 1.α1受体阻断药 哌唑嗪 【体内过程】 哌唑嗪，口服易吸收，首过消除明显，生物利用度在60％～70％之间。口服后1～2h血浆浓度达峰值，维持4～6h，t1／2约2～3h。血浆蛋白结合率为80％～85％。 主要在肝中代谢，仅少量原形经肾排出。 【药理作用】 降压作用中等偏强。机制：选择性阻断血管突触后α1受体，降低外周阻力、回心血量。 特点：对α1受体的亲和力较对α2受体大，不影响突触前膜α2受体对去甲肾上腺素释放的负反馈调节，降压的同时，不引起心率加快、肾素分泌增加。 【临床应用】 适用于轻、中度高血压，与利尿药或β受体阻断药合用可增强疗效。 对高血压伴肾功能不良者更为适用。 【不良反应】 首剂现象：部分病人******给药后0.5－1h可出现直立性低血压、眩晕、出汗、心悸等反应。******剂量减半（0.5mg），于睡前服用，可避免发生。 其他不良反应包括眩晕、乏力、口干等均较轻，一般不影响用药。 特拉唑嗪，特点为维持时间较长，t1／2为12h。 多沙唑嗪，作用强度弱，但作用时间较长。可用于轻、中度高血压。 2.α、β受体阻断药 拉贝洛尔，兼有α受体及β受体阻断作用。对高血压疗效比单纯β受体阻断药优。 二、血管扩张药 直接舒张血管平滑肌，外周阻力降低，血压下降。 降压的同时： ● 反射性兴奋交感神经，使心排出量增加，心率加快； ● 增加肾素、醛固酮的分泌，导致水、钠潴留，血容量增加。 这些因素减弱降压作用，因而此类药一般不单独用，常与利尿药、交感神经阻滞药合用，增强疗效，减少不良反应。 根据作用特点，血管扩张剂主要分为两种类型： （1）仅作用或主要作用于小动脉平滑肌：肼屈嗪。 （2）对小动脉、小静脉均有舒张作用：硝普钠。扩张静脉，可对抗反射性交感神经兴奋→心排出量增加。但可发生直立性低血压。 肼屈嗪 【体内过程】 肼屈嗪（肼苯哒嗪），口服吸收良好，生物利用度较低（快乙酰化者l6％，慢者35％）。血浆峰浓度及作用高峰大约在给药lh后。t1／2约2～4h，但作用可长达12h。 大部分在肠或肝被乙酰化代谢，乙酰化速率受遗传因素影响，慢乙酰化者血药浓度约为快乙酰化者的2倍，因而药物的治疗作用或毒性可增加。 【药理作用及临床应用】 直接舒张小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压，降压作用中等。对静脉影响很小，一般不发生体位性低血压。 缺点： ● 反射性交感神经兴奋→使心排出量增加，减弱其降压作用。 ● 可产生水钠潴留 适用于中度高血压，一般与利尿药或β受体阻断药合用增强疗效。 可静注用于高血压危象。 【不良反应】 血管扩张：包括头痛、恶心、心悸、眩晕、低血压等； 免疫反应：最常见的是红斑狼疮综合征，可引起溶血性贫血、类风湿性关节炎等。抑制DNA甲基化并引起T细胞自身反应。 易产生耐药性。 硝普钠 硝普钠，不能口服，必须连续静脉滴注给药。30s内即可发生作用，2min作用达高峰，静脉滴注停止后3min内作用即可消失。 代谢物硫氰酸盐，几乎完全从尿排出，肾功能正常者，代谢物消除半衰期约3日，肾功能不良者大大延长。 降压作用： 强大、迅速、短暂。 使小动脉、静脉都扩张。 特点：一般不影响肾血流量、肾小球滤过率。血浆肾素活性增加，仅轻度增加心率，同时心肌耗氧量降低。 机制：与分子中含有Fe、NO有关。当与红细胞接触时，分子分解释放出N0。N0可激活血管平滑肌细胞、血小板鸟苷环化酶，cGMP生成增加，引起血管扩张、抑制血小板聚集。 主要用于治疗高血压危象，充血性心力衰竭和急性心肌梗死。此外还用于麻醉时控制性低血压，以减少手术出血。 不良反应： 与强烈血管扩张和降压有关：包括恶心、出汗、烦躁不安、呕吐和头痛，静脉滴注停止则症状迅速消失。 大剂量或连续使用，特别是肾功能不良时易发生中毒，可出现疲劳、恶心、厌食、失定向力和精神失常等，应监测硫氰酸盐血浓度。 肝、肾功能不全者禁用。 三、钾通道开放药 米诺地尔 米诺地尔（长压定），口服吸收良好，约lh血药浓度达峰值。**降压作用发生较迟，可能与药物形成活性代谢物后发挥作用有关。主要消除途径为肝脏代谢，仅约20％药物原形从尿排出，t1／2约3～4h，但可维持24h或更长，可能与药物蓄积在血管平滑肌细胞有关。 药理作用：类似肼屈嗪，能舒张小动脉，对静脉几无影响。降压作用较肼屈嗪强大而持久。 机制：激活ATP敏感的K+通道，促进平滑肌细胞K+外流，使细胞膜超极化，平滑肌松弛，血管扩张，产生降压作用。 用于对其他降压药效果不佳的严重高血压。需与利尿药合用，避免水钠潴留；与β受体阻断药合用，对抗反射性交感神经兴奋的心血管作用。 不良反应除心率加快、水钠潴留外，还可引起多毛症，在开始治疗几个月最明显。利用此作用目前市场上配成2％溶液外用可治疗男性秃发。 二氮嗪（氯甲苯噻嗪，降压嗪），具有噻嗪类利尿药的基本结构，但无利尿作用。 作用机制类似米诺地尔，直接扩张小动脉，对静脉无明显作用。降压同时心率加快，心排出量不降低。 静注用于高血压危象。一般仅在无输液泵或不能密切监测血压情况下，用于高血压危象的抢救。 不良反应： 主要为水钠潴留、高血糖。二氮嗪抑制胰岛β细胞分泌胰岛素。 心率加快，过度降压引起的心、脑缺血。偶可出现胃肠道功能紊乱、面部潮红。 静注外漏可出现局部疼痛及炎症。 吡那地尔，作用类似米诺地尔。除降压作用外，对血脂具有利影响，可降低总胆固醇和LDL，升高HDL。 四、5-HT2受体阻断药 酮色林 【药理作用及作用机制】 降压作用：阻断5-HT2受体，对α1受体的微弱阻断作用，抑制5-HT诱发的血管收缩，降低外周血管阻力，抑制儿茶酚胺类物质的血管收缩效应。 抑制5-HT的促血小板聚集作用。 对H1受体也有一定抑制作用。 对正常人血压和心率影响较小。 对脂质代谢具有良好作用，能降低总胆固醇、三酰甘油及LDL，升高HDL。不影响糖代谢。 【临床应用】 用于高血压的治疗。长期应用不产生耐受性。 可与β受体阻断药、转化酶抑制药等合用增加疗效。 【不良反应】 可能出现头晕、疲乏、浮肿、口干、胃肠不适、室性心律失常，尤其是Q-T延长。 大剂量（120mg／日）可增强排钾利尿药的毒性，增加死亡率，故不宜与排钾利尿药合用。 五、前列环素合成促进剂 西氯他宁 机制： file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-10823.png →使血管平滑肌松弛，血压下降。 α1受体阻断作用。 大剂量有利尿作用。 适用于轻、中度高血压的治疗。 第四节 抗高血压药的合理应用 一、根据病情及药物特点选择应用抗高血压药 一线药物：噻嗪类利尿药、β受体阻断药、钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药，及AT1受体阻断药。能降低高血压患者脑血管病的发病率和死亡率。 病人对一种药效果不好，可加作用机制不同的另一种药。如：利尿药可提高血管紧张素转化酶抑制药的降压作用，也可与β受体阻断药、钙通道阻滞药合用。 若两个药仍不能控制血压，可加用第三种药。联合应用，起到协同作用，并且使每种药物的用量均减少，不良反应减少。 二、个体化治疗 根据患者的年龄、性别、种族、病理特点、相伴的其他疾病等情况及药物的特点，采用个体化治疗方案，让患者得到最佳的抗高血压治疗，并且防止动脉粥样硬化的发展，控制其他危险因子（如高脂血症、糖尿病、吸烟等），逆转靶器官的损伤，维持和改善高血压患者的生活质量，降低心血管的发病率及死亡率等。 三、根据合并症选用抗高血压药物 合并冠心病或心力衰竭者，可选用利尿药、哌唑嗪、甲基多巴、卡托普利等作用缓和而不使心率加快的药物，不宜选用肼屈嗪； 合并肾功能不良者，应选用利尿药、甲基多巴等不影响肾功能的药物，胍乙啶降压同时使肾血流量减少，不宜选用； 合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不宜选用利舍平； 合并脑血管功能不全者，应慎用或禁用胍乙啶及神经节阻滞药，避免降压过快及引起直立性低血压； 合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜选用β受体阻断药； 合并糖尿病或痛风者，不宜选用噻嗪类利尿药。 例题 A型题 1.静注时可产生短暂升压作用的抗高血压药是 A.利舍平 B.硝普钠 C.硝苯地平 D.胍乙啶 E.可乐定 答案：E 2.下述哪种药物用于高血压危象 A.依那普利 B.氢氯噻嗪 C.哌唑嗪 D.硝普钠 E.米诺地尔 答案：D 3.降压时使心率加快的药物是 A.甲基多巴 B.肼屈嗪 C.哌唑嗪 D.利舍平 E.可乐定 答案：B B型题 A.卡托普利 B.可乐定 C.哌唑嗪 D.肼屈嗪 E.米诺地尔 1.可引起心率加快、水钠潴留、多毛症的药物是 答案：E 2.可引起全身性红斑狼疮综合征的是 答案：D 3.可出现顽固性干咳的是 答案：A 4.长期用药突然停药可能引起停药综合征的是 答案：B 5.有“首剂现象”的药物是 答案： C X型题 1.卡托普利的作用机制与下述哪些有关 A.减少血管紧张素Ⅱ的形成 B.减少缓激肽失活 C.减少血管紧张素Ⅰ的形成 D.阻断血管紧张素Ⅱ受体 E.抑制肾素活性 答案：AB 2.适用于高血压伴肾功能不良的药物是 A.卡托普利 B.硝苯地平 C.哌唑嗪 D.氢氯噻嗪 E.甲基多巴 答案：ABCDE 3.普萘洛尔治疗高血压的机制是 A.阻滞心肌β1受体 B.阻滞冠状动脉β2受体 C.阻滞突触前膜β2受体 D.阻滞肾脏β1受体 E.阻滞中枢β受体 答案：ACDE 2万家药店招聘，6万名药师求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com
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