扫描二维码-访问手机版
2014年 执业西药师专业知识一药理学讲义第二十八章 抗心绞痛药
2013-12-03
作者：康强药师网 ys.kq36.cn
来源: 康强药师网 ys.kq36.cn
访问量:150
次 在线投稿
第二十八章 抗心绞痛药 重点内容： 1.硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油药动学特点、药理作用、作用机制、临床应用及不良反应 2.β肾上腺素受体拮抗药 普萘洛尔抗心绞痛的药理作用及机制、与硝酸酯类合用的合理性 3.钙通道阻滞药 硝苯地平、地尔硫 抗心绞痛的药理作用特点及临床应用 4.其他抗心绞痛药 双嘧达莫、曲美他嗪抗心绞痛作用特点 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，是缺血性心脏病的主要症状。 临床表现：急性发作时病人突然感到胸骨后部、心前区阵发性压迫性绞痛，常放射到左肩并沿左臂的屈肌而下传。 发病原因： 心脏的氧供需之间的失衡。 ● 耗氧量增加：主要决定因素为室壁张力、心率和心室收缩状态 ● 供氧量降低：主要决定因素为冠状动脉流量，偶尔也受血液携氧能力改变的影响。 心肌在缺血缺氧，积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、类似激肽样多肽物质，刺激心肌自主神经传入纤维末梢。 心绞痛分为三大类： ①劳累性心绞痛：也称稳定型心绞痛（stableangina）。由于冠状动脉粥样硬化，造成冠状动脉狭窄，当运动、精神紧张等情况，氧耗量增加，冠状动脉血流量不能成比例增加。 ②变异型心绞痛：局部或扩散性发生冠状动脉痉挛，降低氧供。 ③不稳定型心绞痛：发作的频率、严重程度增加，甚至在休息时也发生。冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集、血栓形成，是诱发不稳定型心绞痛的重要原因。 治疗心绞痛的药物一般通过以下几个环节发挥作用： ①舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，促进侧支循环的形成，增加冠状动脉的供血。 ②舒张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷；舒张外周小动脉，降低动脉血压，减轻心脏后负荷。降低室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力，降低心肌对氧的需求。 ③抗血小板、抗血栓形成。使用抑制血小板聚集、抗血栓的药物，如血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa抑制药、阿司匹林、肝素或低分子肝素等，不仅能缓解心绞痛，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。 第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸酯类：最常用的为硝酸甘油，其次为硝酸异山梨酯、戊四硝酯、单硝酸异山梨酯，均属。 亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯，作用时间短，不良反应多，现已少用。 硝酸甘油 【体内过程】 硝酸甘油（nitroglycerin），从黏膜、肺、皮肤都可吸收。 口服，胃肠道易吸收，肝脏首过消除明显，生物利用度仅8％，故不宜口服给药。 舌下给药，1～2min就可生效，3～1Omin作用达高峰，持续20～30min，吸收后迅速离开血液并在各组织中分解。 皮肤吸收，药物缓慢释放，在肝失活前达靶器官，30～60min起效，2％软膏持续8～12h。 静注，1～2min起效，维持3～5min。 吸收后药物在肝中可被谷胱甘肽、有机硝酸酯还原酶系统代谢，代谢物二硝酸甘油扩张血管作用仅为硝酸甘油的1／10，t1／2约40min。硝酸甘油t1／2约3min。 【药理作用】 对血管平滑肌有直接松弛作用、改变心肌血液的分布。 1.扩张外周血管，改善心肌血流动力学 硝酸甘油→扩张全身的小静脉→回心血量减少→降低心室容积、左心室舒张末期压力，→室壁张力降低→较弱的扩张小动脉的作用→外周阻力降低，平均血压下降→减少左心室做功。 结果：耗氧量降低。 2.改善缺血区心肌血液供应 ①明显舒张较大的心外膜血管、狭窄的冠状动脉、侧支血管，对阻力血管作用较弱。 用药后：血液→输送血管→侧支血管→缺血区，改善缺血区的血流供应。 冠状血管痉挛时更为明显。对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，可舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛。 ②使冠状动脉血流重新分配。 硝酸甘油舒张心外膜血管、侧支血管，降低左心室舒张末期压。血液→心外膜区域→心内膜下缺血区，增加缺血区的血流量。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1929.png ③抑制血小板聚集，有利于冠心病的治疗。 硝酸甘油对所有平滑肌均有舒张作用，如支气管、胆管、输尿管和胃肠道，当处于痉挛状态时，解痉作用尤为明显。作用时间短暂，实用意义不大。 【硝酸酯类舒张血管的作用机制】 硝酸酯类→产生一氧化氮（NO）→鸟苷酸环化酶→细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高→激活依赖cGMP的蛋白激酶→降低胞浆中Ca2+浓度→肌球蛋白轻链去磷酸化→舒张血管平滑肌。 【临床应用】 治疗和预防各种类型心绞痛。 舌下给药能迅速缓解急性发作，是目前抗心绞痛药中最有效的药物。 油膏敷于胸部和背部，在给药后1～3h能改善运动耐量，作用持续3～6h，可预防心绞痛发作。 治疗充血性心力衰竭、急性心肌梗死，可减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，改善缺血区血流供应，缩小心肌梗死的范围。 【不良反应】 血管扩张作用：常见头痛，是由于脑膜血管扩张所引起。易引起头、面、颈皮肤发红，直立性低血压也较常见。剂量过大时，可使血压过度降低，以致交感神经兴奋，心率加快、心收缩力加强，增加心肌耗氧量，加剧心绞痛。因此要注意控制剂量。 高铁血红蛋白血症：剂量过大引起，静脉注射亚甲蓝对抗。 低血压、青光眼及颅内压******的患者禁用。 耐受性：连续使用硝酸甘油产生，与其他硝酸酯类产生交叉耐受性。一般用药2～3周可达高峰，停药1～2周又可迅速消失，重新建立起原来的敏感性。 机制：可能与鸟苷酸环化酶系统活性的改变，引起血管平滑肌细胞内巯基耗竭有关。 预防：调整给药剂量，减少给药频率、间歇给药。加用补充巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸等。 第二节 β肾上腺素受体阻断药 常用：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔，选择性β1受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔等。 普萘洛尔 普萘洛尔（propranolol，心得安），抗心绞痛作用： 1.降低心肌耗氧量： file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-2875.png →明显降低心肌耗氧量。 →心室容积增大，心室射血时间延长→增加心肌耗氧量的倾向。 总的效应：使心肌耗氧量降低。 2.改善缺血区的血液供应： β受体阻断→心率减慢→舒张期延长→血液：心外膜区→缺血的心内膜区； file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-3132.png →血液：非缺血区→缺血区，重新分配。 应用： 对硝酸酯类疗效差的稳定型心绞痛，降低发作次数和严重性。但不能消除急性发作。对并发高血压、某些心律失常者尤其适用。 用于心肌梗死的治疗，能缩小梗死范围。 冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜用。 普萘洛尔有效剂量个体差异较大，宜从小剂量开始，逐渐加量。 久用停药时应逐渐减量，以免导致心绞痛发作加剧或心肌梗死。 普萘洛尔与硝酸酯类合用，两者降低心肌耗氧量产生协同作用，同时对循环系统又有一些彼此相反的效应，可互相取长补短（表28-1），提高疗效，减少不良反应。 各28-1 硝酸酯类β受体阻断药合用对心肌氧供需因素的影响 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-3583.png 第三节 钙通道阻滞药 抗心绞痛常用的钙通道阻滞药有：硝苯地平、地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-3763.png、苄普地尔等。 作用：阻滞血管平滑肌、心肌细胞的电压依赖性钙通道，抑制Ca2+内流。 1.改善缺血区供血供氧：舒张冠状动脉→增加冠状动脉血流量、促进侧支循环的形成； 2.降低心肌耗氧量： ● 扩张外周血管→减轻心脏后负荷； ● 抑制心肌收缩性，减慢心率。 3.保护心肌：防止缺血心肌细胞内Ca2+超负荷，保护线粒体，避免心肌坏死。 应用： 对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛最有效，对稳定型、不稳定型心绞痛也有效。 对支气管平滑肌有一定程度的扩张作用，对伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用。 硝苯地平（nifedipine） 作用特点： ● 使外周血管阻力降低，对小动脉平滑肌较小静脉更敏感，血压下降，心肌耗氧量降低； ● 扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量、心肌供氧量； ● 使心收缩力减弱，耗氧量降低。 应用： 硝苯地平扩张冠状血管作用强，可解除冠脉痉挛，对变异型心绞痛的效果好； 稳定型心绞痛的疗效不及普萘洛尔，反射性加快心率，增加心肌耗氧量，两者合用能提高疗效，不良反应也相应减少； 对窦房结、房室结几无作用，没有抗心律失常作用，对伴有房室传导阻滞的患者较安全； 对心肌的抑制作用较弱，扩张血管作用较强，血压降低可反射性引起心肌收缩力加强，因此，一般不易诱发心衰。 维拉帕米（verapamil） 用于稳定型、不稳定型心绞痛。 抗心律失常作用明显，因此，特别适用于伴有心律失常的心绞痛患者。 扩张冠状血管作用较强，对外周血管的扩张作用较硝苯地平弱，较少引起低血压。 与β受体阻断药合用，明显抑制心肌收缩力、传导速度，应慎用。 维拉帕米提高地高辛的血药浓度，洋地黄化患者同时服用维拉帕米易中毒，应慎用维拉帕米。 地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-4674.png（dihiazem） 特点：作用强度介于硝苯地平与维拉帕米之间。 选择性扩张冠状动脉，对外周血管作用较弱； 具有减慢心率、抑制传导作用，非特异性抗交感作用。 由于减慢心率与血压的乘积，故可明显减少心绞痛发作。 应用： 主要用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛的治疗，不良反应少。 对不稳定型心绞痛疗效也较好。 地尔硫file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-4987.png较少引起低血压，并可降低心肌梗死后心绞痛的发病率。 第四节 其他抗心绞痛药
E.硝酸甘油 2万家药店招聘，6万名药师求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com
【免责声明】本文仅代表作者本人观点，与康强药师网无关。康强药师网站对文中陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保证。请读者仅作参考，并请自行承担全部责任。
|
