李某，男，48岁，10年前出现双下肢浮肿，小便泡沫增多，当地医院查尿蛋白3+，间断口服中药汤剂治疗，浮肿时轻时重。近1年发现血压升高，间断服用降压药治疗，未监测血压，1月前因再次出现浮肿伴头痛去医院检查发现血压180/120mmHg，Hb 9.2g/dl，BUN15mmol/L，Scr208umol/L，尿蛋白2+，尿隐血+，双肾B超示双肾体积偏小。医生告诉李某患有慢性肾小球肾炎，现已进入慢性肾功能不全早期，且合并肾性高血压，目前的主要的治疗是降压，延缓肾功能不全的进展。他给李某开的降压药包括缬沙坦（代文），硝苯地平控释片（拜新同），呋塞米三种降压药。

　 　肾性高血压分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。肾实质性高血压常选用钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β-受体阻滞剂等。一般需用两种或两种以上药物联合应用方能控制血压。应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压过急下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

　 　肾血管性高血压原因包括单侧肾动脉狭窄和双侧肾动脉狭窄，单侧肾动脉狭窄属于肾素依赖性高血压，可选用ACEI、ARB、CCB、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管扩张剂，而双侧肾动脉狭窄属于容量依赖性高血压，可选用利尿剂、CCB、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管扩张剂等。应用任何降压药物，均必须密切关注肾功能的变化，使用ACEI，ARB尤为注意。

　　 为什么肾性高血压常常需要多药联用?

　　 首先，与原发性高血压比较，肾性高血压更易发展为血压难以控制的恶性高血压。这种情况下，单用一个降压药，血压难以下降到靶目标水平，故需多种药物联合使用。其次，肾性高血压往往形成的机制复杂，非单一机制引起，而一种降压药其作用只在某一个环节。因此，多种降压药联合使用，可以从不同环节协同作用，有利于血压的控制。

　　什么情况下需要联合应用降压药?

　　对血压高于目标血压20/10 mmHg或以下的患者，可单用一种药物。但如有以下情况多需联合用药:

　　血压较目标血压高出20/10 mmHg或以上;

　　无并发症的期高血压，血压160/100 mmHg;

　　合并糖尿病或慢性肾脏病，血压160/90 mmHg。

　　联合用药的选择取决于患者的年龄、种族，是否存在心血管及其他系统的异常，血压升高的程度等。