哪些患者要进行术前评估，又需要进行哪些评估项目？术前评估门诊在国内仍属于起步阶段，多数患者对此疑问重重。

　　肿瘤医院ICU（重症加强护理病房）主任朱彪表示，目前术前评估各方面的细化工作已在筹备中，将根据国外的术前评估指南结合国内患者的特点，制定一个适合本地的检查单，他也对一些术前术后注意事项做出了解答。

何为高风险患者？

　　那些被认定为“高风险”的患者一般需要进行术前风险值评估，那么何为“高风险患者”？

　　根据《2010年6月第九版医疗保健：术前评估指南》，“高风险”主要指成人患者的心脏并发症以及儿科患者的气道并发症。但是，对于某些特定患者来说，其他身体状况也很重要，比如成人患者除心脏以外的其他身体状况、儿科患者的心脏状况以及其他身体因素（比如凝血功能障碍、严重的贫血症状、妊娠和麻醉反应等）都是需要考虑的。

　　这些身体状况都需要在术前基本健康评估中进行筛查。有关特定的非心脏疾病患者的其他风险的具体评估不在这一指南的指导范围。

　　通过对患者的术前基本健康评估进行审查和分析，并结合其他显示有手术或者麻醉风险的辅助评估后，才能最终确定为高风险患者。

　　虽然是否确定一个病人为高风险患者，具体参与的医疗机构有最终确定权，但是，普遍认为高风险患者有以下几类：

　　心血管方面，包括：不稳定冠脉综合征，包括近期心肌梗死、不稳定型心绞痛或者严重心绞痛，这里的“近期”是指确定为低风险的患者心肌梗死后心脏危险分层完成的30天之内，或者危险分层未完成者的三到六个月之内；

　　失代偿性充血性心力衰竭；

　　严重心律失常，包括高度房室传导阻滞、心脏病伴有室性心律失常以及室上性心律失常伴有室上性心动过速；

　　严重心脏瓣膜病；

　　严重高血压，比如舒张压大于110毫米汞柱，收缩压大于180毫米汞柱；

　　先天性心脏异常。

　　在非心血管方面，包括：严重肺病或者有肺病症状（如慢性阻塞性肺病、需要吸氧、休息时呼吸窘迫、哮喘、囊性纤维化）；糖尿病症状控制不佳（伴有低血容量症）；贫血症状。

　　做过冠状动脉支架置入术和正在进行抗血小板治疗的患者适合手术吗？

　　有确凿证据表明，应该尽早停止双重抗血小板治疗，这是因为冠状动脉支架置入术后，阿司匹林与氯吡格雷、普拉格雷或者噻氯匹定联合用药会显著增加患者心肌梗死或死亡的风险。

　　因此，对于符合上述描述的患者应当进行相关的术前评估。审查评估出结果后，如果减少或者停止抗血小板治疗，不但对手术本身有好处，也会降低手术中出血和引发心脏病的风险。

　　有关支架的考虑主要包括：冠脉支架已经到位多久了，这个冠脉支架是药物洗脱支架还是裸金属支架？对这些患者的术前风险评估，可能需要讨论心脏病与外科手术。

　　基本原则如下：置入裸金属支架的患者，应当在支架置入后的四到六周内避免施行外科手术；

　　置入药物洗脱支架的患者，应当在支架置入后的一年内避免施行外科手术。

　　如果在上述时间内无法避免施行外科手术，应该在围手术期继续双重抗血小板治疗，除非有颅内手术等强烈禁忌。患者可以选择停止使用氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定，继续使用阿司匹林，或者停止所有的抗血小板治疗，这样既能减少出血风险，又不会因为联合用药增加患者的心脏风险。

　　如果在手术前已经进行抗血小板治疗，则应当在手术后尽快重新启动抗血小板治疗。

　　低血糖或高血糖者术前应注意什么？

　　鉴于血糖控制的复杂性和控制方法的多样性，必须在手术前对个别病人进行评估和指导，以避免血糖水平极端异常。

　　低血糖可导致很多有害后果，包括心脏节律的问题和认知缺陷。患者服用镇静剂时，出现低血糖症状是很难察觉的。

　　高血糖可导致水电解质失衡和酮症酸中毒。血糖水平持续高于200mg/dl，可能会导致伤口愈合不良、增加感染的风险，也可能会增加危重病人的死亡率。

　　虽然最佳的血糖范围还需要进一步研究，但依旧存在一些基本原则：

　　轻度高血糖比低血糖的危害小；

　　在外科操作当天，患者不宜服用口服降糖药；

　　在外科操作的当天上午，病人不宜注射短效胰岛素；

　　长效或者中效胰岛素可用于满足基础胰岛素需求，剂量通常是常用剂量的50％~100％；

　　胰岛素泵应当继续使用，但只能用于提供基础胰岛素；

　　详细的胰岛素建议还需考虑患者对胰岛素的敏感性、外科操作的时机、外科操作的持续时间，以及外科操作后患者需要禁食多长时间。

　　阻塞性睡眠呼吸暂停患者能否手术？

　　除了糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停也会增加患者的术中和术后并发症风险。患有阻塞性睡眠呼吸暂停的病人通常都有口腔矫治器或者持续气道正压通气设备，应该提醒患者在手术当天将这些仪器或者设备带来，以便在麻醉恢复后使用。

　　通过多导睡眠图研究，有些患者可能没有被诊断出患有阻塞性睡眠呼吸暂停，但是，在查看病史和体格检查结果的基础上可以推断出其患有阻塞性睡眠呼吸暂停。

　　多导睡眠图研究的快速、廉价的替代品并不新奇，而且种类各异。在这些指标上得分高的患者即使被正式确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停患者，也可能需要在围手术期进行治疗。但是，应当在患者进行全身麻醉、麻醉性监护、清醒镇静或者给予*********品之前，将这些诊断信息告知医生和麻醉师。

　　值得注意的是，戒烟对于病人的整体健康状况是很重要的干预手段，而且手术可能会为患者戒烟提供动力。患者在手术前的任何时间内戒烟，都可以降低与戒烟相关的术后并发症风险。有确凿的证据表明：应当建议患者在手术前戒烟，以取得更好的手术效果，促进伤口愈合，减少术后并发症。

　　手术前哪些药物可以继续使用，哪些不可以？

　　一般情况下，大多数的处方药可以持续使用到手术时，并不会干扰任何麻醉计划。可以继续使用的药物当然也包括那些停药后反而会增加患者风险的药物。抗帕金森病药、抗惊厥药、抗高血压药、他汀类药物、抗心律失常药、止痛药都属于这一类。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能不在上述之列，但是对这些药物，停止用药仍存有很大的争议。

　　需要停止使用的药物包括糖尿病药物和抗血栓形成药。尼古丁应当在手术当天的凌晨停止使用。而且，围手术期可能为患者完全戒掉尼古丁提供了一个很好的时机。非处方药、营养补充剂和维生素可以在手术当天的上午停止使用。

　　手术前需要禁食吗？

　　朱彪表示，在过去十年，术前禁食指南已经被修订和简化了很多，医生应当提前告知患者术前禁食要求，以保证患者有充分的空腹期。美国麻醉医师学会术前禁食工作组制定了以下实践指南，该指南遵循“2、4、6、8小时”的规定，适用于所有年龄段：

　　手术前的两个小时或者更长时间禁饮，包括水、无果肉果汁、碳酸饮料、茶水和咖啡。

　　手术前的四个小时或者更长时间禁母乳。

　　手术前的六个小时或者更长时间禁止食用牛奶、面包和流体等便餐。

　　手术前的八个小时或者更长时间禁止食用油炸食品以及高脂肪的食物或者肉类。因为这些食物可能会延长胃排空时间，应当根据食物的种类和量的不同，确定适当的空腹期。

　　除了禁食，医生还应当对如何降低患者手术部位感染的风险进行指导。比如，剃除手术部位及其附近部位的毛发，并且要进行皮肤清洁。