核心提示：在没有改变医药不分和财政没有足额补贴的情况下，药房托管不可能取消对医院医生的阳光下的补贴以及暗箱里的回扣，如果取消了，哪怕仅仅是削弱了，医院将无法正常运转，医生将无法安心乐业。
　　从药房托管到合作药房前些年有的地方试点过医院的药房托管，但一度沉默，在当前的公立医院改革中又被提起。所谓药房托管，是指医院在不改变所有权的前提下，以契约的方式，将内设药房的部分责任和权利托付给有资质的药品经营企业管理。药房托管的意图在于利用医院对药品的大量消费和药品经营企业良好的经营管理能力，各扬其长，达到保供应、保安全、保相对低价的目的。这似乎是一种双赢的联合，但在实践中，成功的案例却极少，更没有看到能较长时期连续收到预期效果的典型报道。
　　医药为何难分
　　为什么良好的愿望不能实现？关键就在于药房托管没有解决医药领域问题的病根——医药不分。
　　一般来说，药品经营企业相对于医院，其突出的良好经营能力主要表现在药价上。现在除少数城市药监部门仍有开店距离限制从而维持药店高价之外，药店的药价大致要比医院低15~20个百分点，少数药品的价格低得更多，个别的差几倍。这些差价到哪里去了？药房托管能把这些差价压下来吗？
　　现在药店在药品经营上走的是市场化竞争的路子，成本构成比较清晰，大多基本压缩到位，利润也较微薄。曾有一些高利润率的药品，有的被限供医院，有的因竞争降价，在药店不大可能再有高价药品，药店药品继续降价的空间已不大。
　　那么，医院的实际进价和高价销售形成的差额去了哪里呢？能见光的部分补贴给了医院的正常运作和持续发展，包括给医生的奖金，暗箱里的那一部分则变为医院的盲目扩张和个人的药品回扣。这就用医药不分的方式实现了以药补医。
　　有人说，药价虚高的差额到了药品流通环节，这已是一句过时的话。二三十年前确实如此，分级的医药经营企业分享了流通环节的利润，现在流通环节已大大减少，流通利润已被大大压缩，旧时风光不再。当然，如果含含糊糊地把医院也纳入流通环节，照搬老话也不能算没理。
　　在没有改变医药不分和财政没有足额补贴的情况下，药房托管不可能取消对医院医生的阳光下的补贴以及暗箱里的回扣，如果取消了，哪怕仅仅是削弱了，医院将无法正常运转，医生将无法安心乐业。
　　如果对医院医生的上述两方面补贴不变，而托管企业还要从合作药房提取税收和利润，那么只有两条路可选：要么进一步压低药品进价，要么进一步提高药品售价。毋庸置疑，走这两条路之难是公认的，这也是药房托管试点几年仍无典型成功案例的原因所在。
　　切断托管药房与医院的经济联系
　　当然，我们也有看到药房托管后医院和药店都增加了收入的相关报道，原因一是看病人数增加了，二是药品销量增加了，但这两条不是药房托管的初衷，在此不论。
　　既然不算成功，为什么还要继续试？笔者分析认为，一是可以保留医院对药品的采购权；二是可以保留医院对本院处方的统方功能，保留回扣渠道；三是有可能以收取托管费的方式变相向药品经营企业收取“养医费”。国际上，药房托管比较成功的是英国，托管费大致在药品售价的5％左右，而目前已有的试点，托管费一般在20％~40％。
　　要使药房托管获得真正成功，必须切断托管药房和医院的经济联系，真正走上医药分开的正确轨道。具体而言，就是让具有经营优势的药品经营企业成为医疗机构首先是基层医疗机构的合作药房，而非托管药房。

　　这里需要说明的是，合作药房和托管药房之间有重大的原则性区别。合作药房应做到：一是人、财、物完全分开，不受医院的制约，合作药房也不能设在医院内部，药房只是利用地理上的就近原则，为医院提供经营合作，保证医院处方能配到药；二是药品采购只能由药房以市场配置资源的方式实现，而不由医院掌控，这就自然引入了谈判机制；三是合作药房不能垄断所合作医院的处方，不设药房的医院的处方应当允许社会流动，坚决切断药品回扣赖以生存的统方计量环节。
　　鉴于此，药品经营企业涉猎医院托管药房要慎重，要考虑契约给自己规定的经营管理权力和经济承受能力，考虑可持续发展的问题，接受“让利不让市”的经验教训，尽可能向合作药房的方向努力。
　　此外，按照基层医疗机构的投资性质、资源占有、人员配备、药品销售品种和数量、运转成本分析，基层医疗机构尤其是市区的社区卫生服务中心无需设立专门的药房，除边远山区、贫困农村等特定区域外，大量的社会药店完全可以满足需求。只是在基层医疗机构的新建和改建扩建时，这个思路往往被有意无意地忽视和回避了，由于各种各样的原因，他们宁可增加财政投入建设药房，增加财政补贴维持药房运转，也不愿利用社会药店这个现存的资源。现在做药房托管也主要还是这样，而合作药房已具备医药分开的雏形。两字之差，思路迥然不同。