拔牙在口腔治疗中是比较简单的项目因此许多医生不重视，但拔牙是风险**的工作，许多医疗纠纷都由此引发，所以医生同行们应充分重视，拔牙前**签拔牙知情同意书。
    拔牙知情同意书

    牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术.在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项.在"有"上打"∨".如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责

    姓名________  性别________  年龄________

    职业_____________

    籍贯______________________

    住址__________________________

    1.有无拔牙史（有  无）            
    2.有无药物及麻醉过敏史（有  无）

    3.有无血液病（血友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等） （有 无）

    4.有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢等疾病（有 无）

    5.是否处于月经期或妊娠期（是 否）  
    6.是否空腹（是否）               

    7.是否急性炎症期（是 否）

    在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症.晕厥.牙根折断.软组织损伤.邻牙或上牙损伤.牙槽骨及下颌骨骨折.颞下颌关节脱位.上颌窦穿孔.下颌神经管损伤.拔牙后出血.拔牙后感染.皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

    经治医生____________            同意拔牙病员_________

                                    年       月       日