数据的采集

    在制定治疗计划之前， 必须精确地采集并分析患者的全身及口腔状况。首先是了解患者的主诉或患者治疗的目的， 其中包括疼痛， 肿胀， 功能障碍， 美观效果较差以及以上情况同时存在。接下来需要记录患者的全身情况， 这将决定患者是否能进行相应的口腔治疗或在治疗中哪些方面需要给予特殊关注。

    经过详细的系统检查之后， 还需要口腔局部检查。口外检查要注意面部对称性， 面高， 唇高， 厚及轮廓， 笑线等等。面对称性主要参考面中线和瞳孔连线。面高通常分成三份， 上份的高度主要取决于发髻的位置。牙科主要考虑中下份高度对美学的影响。中份从眉弓最突处到鼻底。下份是鼻底到颏底软组织轮廓线。当处于休息位时中下份应是等高的。唇高的测量是从鼻底到上唇下缘，有随年龄增加的趋势。 年轻女性唇高约为 20-22 mm，男性则为 22-24 mm。 休息状态下青年女性上颌中切牙切缘应暴露 3-4 mm， 男性则约为 2mm 以下。 笑线应在各种状态下观察， 包括： 休息时，说话时， 微笑时，大笑时。在大笑时， 上唇下缘平齐于上前牙龈缘， 下唇上缘应依靠于上下前牙切缘。上前牙切缘在大笑时应该平行下唇曲线。当口外参数中有一两个存在显著性差异时，基本不可能单单通过口内的治疗来获得较好的美学效果。 这些病例， 可以考虑正颌和整形外科手术， 或降低患者的期望值。

    随后就是彻底的口内检查， 主要包括临床检查和 X 光检查。牙齿的状态 （龋坏， 折断和牙髓炎症） ，可以结合解剖冠的高度 （釉牙骨质界到切缘的高度） 判断较短的临床冠是因为切缘磨耗还是因为龈缘冠方移位。 如果发现切缘的过度磨耗，一定要检查是否有口腔不良习惯，并纠正不良习惯。切缘磨耗的原因确定并去除后， 可考虑牙齿的修复。 龈缘的冠方移位可能是由于牙齿的延期萌出或牙龈增生。延期被动萌出是当牙萌出建立咬牙合关系后，牙-龈结合停止向根方的釉牙骨质界迁移造成的。 角化上皮的宽度可能正常或稍宽， 其齿槽骨位于釉牙骨质界或根方 1-2mm 处。牙龈增生最常见于炎性增生，药物 （苯妥英钠， 环孢霉素及各种钙通道阻断剂） 也可以引起增生， 还有可见于遗传性牙龈纤维瘤。牙周方面需要记录角化龈宽度， 探诊深度， 附着水平， 釉牙骨质界的位置。骨间隔的高度可以通过平行投照技术来估算，同时 X 光可了解牙根的长度，以评估支持骨量的多少。 颊舌侧的骨高度可以通过骨地图来估计。检查并记录口腔的咬牙合状态也十分重要。如有不良修复体要详细记录并评估修复体周围牙周状态及修复体边缘位置。

    诊断

    临床冠短的患者通常分几类：

    一、具有健康牙周的磨耗牙，牙体组织较多时可以直接

    修复；

    二、单纯的牙龈增生可以通过简单的龈切来改善；

    三、由于龋坏或外伤冠折导致牙体缺损位于龈下 3mm以内的在修复之前可能需要正畸治疗、牙冠延长手术或合并使用；

    四、之前的不良修复体边缘侵犯 3mm 生物学宽度 （1mm结缔组织附着， 1mm 结合上皮和 0.69mm 龈沟深度） ，导致牙龈慢性炎症及其随之而来的附着丧失，最终导致美学修复失败的， 通常需要先行美学冠延长术；

    五、当面高， 唇高及唇厚等存在明显不谐调时， 除了牙周和修复的手段， 恐怕还要应用整形外科的手段。 如患者拒绝整cosmetic形外科治疗， 应告知其治疗效果会大打折扣。

    只有通过完善精确的诊断，才能制定最佳的治疗计划并获得长期稳定的美学效果。

治疗计划在有了完善准确的诊断后， 就可以制订一个详尽的治疗计划。开始阶段可以进行一些单一的治疗， 如牙体治疗， 牙周治疗，正畸治疗及外科治疗， 随着口内条件的不断变化，可能之后会有一些复合性的治疗。治疗的先后次序也至关重要。通常应最先处理龈下的龋坏组织或去除折断的牙体组织， 之后就可以明确牙齿是否有保留价值以及是否需要根管治疗。

    如需要根治， 牙周手术前需先根治。在成功的根管治疗之后，可进行美学冠延长术。对于有不良修复体的病例， 应该先拆除不良修复体并进行牙周治疗， 待软组织表层炎症消退之后考虑牙冠延长术。美学冠延长术前应使用诊断蜡型， 并制作基于蜡型的手术导板，从而更好的修整牙周软硬组织形态。美学冠延长术的设计应基于临床诊断及牙周愈合的生物学原则。

    在治疗设计方面， 后牙区可以通过外科切除性手术获得正常的生物学宽度同时保存足够的牙周支持组织。牙周支持组织的需要量由咬牙合关系、 是否为义齿基牙或患者是否有不良习惯等决定。在前牙区， 由于美学要求很高， 美学冠延长术相对容易失败， 所以需要术者有大量的临床经验， 及对软硬组织愈合过程有深入的了解。在软组织愈合中， 新结合上皮形成大约需两周， 而其下方结缔组织的成熟需时则更长。牙周手术之后，结缔组织成熟的时间决定的最后修复的时间。 对于牙龈组织厚度适中且修复体为龈上边缘的区域， 可以考虑术后两个月修复， 但有时会发生龈缘冠向移位的问题。对于牙龈较薄的患者， 愈合期牙龈略微根向移位则较为常见。如果患者牙龈菲薄， 则可以考虑在术前 6-8 周做软组织移植以增加角化龈的厚度。以上的这些移位和年龄有关， 年轻的患者有术后龈缘冠向移位的倾向。由于各方面因素的影响及前牙的美学区位置的特异性， 前牙区通常推荐术后六个月再行修复治疗。

    在手术的设计中应注意几点：

    一、冠延长后的牙龈位置应与对侧同名牙及邻牙一致，如无法一致可能需要邻牙也需要一起做；

    二、牙根的形状对治疗计划也有很大的影响，牙根的冠1/3 锥度很小的话， 则可以考虑做正畸萌出或联合牙冠延长术，但锥度太大的则要十分小心之后牙冠外形的设计；

    三、瓣设计应考虑到附着龈的宽度和厚度、 移行沟深度、 现存骨形态及术后牙槽骨的位置；在评估牙槽骨高度和厚度的同时要立体地评估软组织术后的外形及愈合。 如有足够厚度的牙槽骨， 同时术中操作正确的话，冠延长术后的齿槽嵴吸收应小于 1mm。如需要在术中增加附着龈的宽度， 可以考虑做根向复位瓣， 而之后牙龈组织在愈合后会自行重建生物学宽度；

    四、遇到前牙区齿间隔牙槽骨有吸收的情况，手术时一定要小心谨慎不要破坏龈乳头的高度。

    术后经过长期观察， 待软硬组织稳定后， 可进行修复。从牙周角度考虑要应尽量避免修复体的龈下边缘，如无法避免则边缘不要超过龈下 0.5mm，修复体边缘一定要高度密合并尽量保持牙体原来的外形，牙槽嵴顶到修复体边缘必须有3mm 距离。良好的菌斑控制对长期稳定性也至关重要。