五、根管治疗方法的进步 
    （一） 根管预备方法的进步 
    1. 根管预备的时机:应该在急性炎症控制后进行。 
    2. 开髓孔和髓腔预备的要求:去除全部髓顶;开髓孔的壁应与根管的根尖1/ 3 成直线，器械与冠部根管壁无阻力;使暂封药固位良好;提供冲洗液存流的空间，获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型，有时甚至需要牺牲更多的牙体组织。 
    3. 根管工作长度的确定:临床上，医生不能看到牙齿的根尖部，不能直接确定根管长度，需要采用各种不同的手段或几种手段相结合的方法，确定临床工作长度。理想的工作长度测量方法应具备下列条件:适应于不同的牙髓状况和根管内容物;能快速准确地确定根尖狭窄处;能不停地监测和确定工作长度的变化;医生和患者舒适;放射量小;费用较低。目前为止，没有任何一种方法能完全达到理想方法的要求。要获得高度准确的工作长度，应将几种不同的方法结合起来，特别是在测定根管工作长度有困难或有疑问的病例。最常用的方法为:X 线法，电测法和手感法。纸捻法和根尖牙周膜敏感法也有人采用。将X 线诊断丝照相与电测法结合是临床上最常用和相对准确的方法。 
    4. 根管预备的基本原则:根尖1/ 3 预备之前一定要有准确的工作长度;根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗;根管锉不可跳号;根管锉应做适当的预弯;预备后的根管为连续锥状;保持根管原始的解剖形态;根尖孔位置不变;根尖狭窄处直径越小越好;避免在急性炎症期做根管预备。根管预备的各类方法将在第二讲中详细讨论。 
    5. 根管预备器械的进步:根管治疗的进步很大一方面受到材料和器械发展的影响。近年来，根管预备器械在材料，锥______度，手用器械与旋转器械等方面有很大的进步。1958 年以前，根管预备器械分为1～6 号，没有统一的规则和规格，多采用碳钢材料。1976 年确定了根管预备器
械的国际标准，锥度为0. 02 mm/ mm。2002 年根管预备器械最新修订标准为:器械从6～160 号，以******的直径确定号数（D0 ，1/ 100 mm） ，锥度为0. 02 mm/ mm ，材料多为不锈钢。最近，大锥度根管预备器械的出现，0. 04 、0. 06 及0. 08 锥度能形成更好的根管冠部的扩展，材料多为NiTi 合金。与大锥度相反，0. 02 锥度的半号锉用于极细小根管的预备。机用根管预备系统能明显提高临床工作效率并减低医生的疲劳程度。M4 手机使用不锈钢根管锉在较直的根管内效果良好，但在弯曲根管内会造成肩台、根管拉直、侧穿或人造根管。NiTi 机用预备系统由于NiTi 合金的超弹性和记忆性，有利于沿根管原始形态预备;但应避免NiTi 合金的疲劳或使用方法不当，防止器械折断，并及时更换器械。 
    （二） 根管冲洗的原则 
    根管荡洗是根管预备过程的重要环节之一，对根管治疗成败起关键作用。根管荡洗主要目的:去除根管内容物，溶解组织，破坏和杀灭病原微生物，润滑作用，去除玷污层，避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义:根管冲洗液量要足够，每次冲洗液量应在1～2 ml 以上;次数要足够，每次换锉均应冲洗;冲洗的深度要足够，冲洗器应能疏松地进入根管的2/ 3 或离根尖狭窄处4～6 mm。玷污层去除及乙二胺四乙酸（ EDTA） 的使用:超声根管预备成型效果不十分明显，但超声根管荡洗去除根管壁玷污层的作用非常显著。超声根管荡洗与NaOCl 结合效果更好。螯合剂如EDTA、REDTA、EDTAC 等，其中的活性成分是15 ％EDTA ，研究已证实15 ％EDTA 与5. 25 ％次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。此外，含EDTA 和过氧化脲的糊状混合物，如: RC2Prep 、Glyoxide、Glyde 等是良好的根管润滑剂，在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作用。 
    （三） 根管内封药的意义 
    根管内封药消毒曾被认为是根管治疗的重要步骤。很长一段时间，许多学者强调两次复诊之间，根管内封药消毒是根管治疗成功的重要因素。现在的研究证实，目前根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌;而且，根管内完全无菌也不是根管充填的必要前提。因此，根管消毒不能忽视，但也不能过分强调完全无菌。药物性能应具备持久的、较强的杀菌作用，对根尖周无刺激，无全身性的毒副作用，无耐药性，使用方便等。根管消毒药物如酚类（CMCP） ，醛类（ FC）在杀菌的同时，都有一定的副作用;Ca （OH） 2 的强pH 值具有很好的抑菌性，能够降解细菌的内毒素，同时能降低根尖周的炎症，诱导根尖周组织的愈合，使得Ca （OH） 2 类根管内封药临床应用更广泛。根管预备时，荡洗的液体也具有一定的杀菌作用。Ca （OH） 2 制剂是目前根管内封药的最常用药物，有糊状或与牙胶混合做成牙胶尖状。Ca （OH） 2 糊剂的表面**放一小棉球，然后再放暂封材，以便于Ca （OH） 2 的取出。封药时间为1 周。对于活髓牙，在充分的根管预备和荡洗后也可不封药，只封干棉球。FC、CP 应用于根管内封药逐渐减少。 
    （四） 根管充填方法的进步 
    严密的根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键。不论根尖状况如何，超填和差填都是不适当的，恰填是良好根管充填的标准。认为超填比差填好缺乏科学根据。根充物应以牙胶为主，根充糊剂为辅，采用相应的侧压法或垂直加压法，使根充物致密。单纯用糊剂，特别是可吸收的碘仿类糊剂治疗恒牙是错误的，银尖法也已被淘汰。单牙胶根管充填也难以获得良好的三维封闭，已少用。在良好的根管预备的基础上，目前最常用的方法为:侧压法包括冷侧压和热侧压; 垂直加压法; 热牙胶技术如Obtura Ⅱ、Uitrafil 3D、Thermafil 等。根管充填的各类方法将在第三讲中详细讨论。 
    （五） 显微镜的应用 
    显微镜能够提供良好的视野，放大倍数为3～26 倍，便于精细操作，扩大了根管治疗的范围并提高了疑难根管的治疗成功率。显微镜在根管治疗中的主要应用有寻找钙化根管、打通钙化桥、寻找和去除再治疗根管的内容物、修补各种穿孔、取出根管内异物及显微根尖手术等。 
    六、根管治疗与知情同意
    随着人们生活水平的提高，患者在要求获得高质量的口腔科服务的同时，也更加关注自己的权利。由于根管治疗的复杂性，出现意外的可能性较大，术前详细的临床检查和X线分析，将可能发生的问题及预后告之患者，并要求患者在知情同意书上签字是十分必要的。患者的投诉主要包括:诊断错误、检查不完善（如无术前X 线片） 、病历记录不全面、开髓牙位错误、使用材料不当（如可吸收糊剂用于恒牙） 、根管穿孔、器械折断、误吞（未用橡皮障） 、过度超填或欠填、下唇麻木等。对于复杂和特殊病例如复杂的多根管、根管分叉、细小钙化根管、堵塞根管（根管内异物） 、弯曲根管、牙齿错位、畸形牙、有严重全身疾病的患者和智力障碍的患者，有条件应转诊给根管专家治疗。知情同意书至少应包括治疗的方法、步骤、术中术后反应、预后、可能出现的意外、其他可选择的治疗方法、不治疗的后果、以及治疗所需的时间和费用等。由于医疗纠纷和诉讼逐年增加，医生应该在更加谨慎和认真地提供医疗服务的同时，有义务让患者对自己的患病情况和治疗效果充分理解，有思想准备与医务人员共同面对治疗过程中出现的并发症及其他问题。