根管治疗难，难在哪里？难在诊断，难在判断，根管治疗技术固然重要，但是当一个患者来到我们的面前的时候，诊断也是非常重要，治疗过程中对病情的分析、判断也是非常重要，有的时候医生的一念之差可能就会导致患者更加疼痛，最近就有这样一个病例，讲述出来给大家看看是否会对大家的工作有所借鉴。

    上周日前来了一个患者，是急性牙髓炎并已经波及到根尖周的患者，已经剧烈疼痛几天了，现在是持续性的疼痛，检查见到36合面深龋，37也有较深的龋坏，35残根，36扣痛阳性，37扣痛阴性，35扣痛阴性，36探诊阴性（轻轻的探），根尖区扪痛阴性，患者自我感觉也是36的牙齿疼痛，我告诉患者说：现在重点怀疑引起疼痛的牙齿是36，反正36的龋坏也很大，就先去36的龋坏组织，看看是否已经穿髓以及里面的情况。考虑患者已经疼痛了几天，又有扣痛，分析36冠髓可能已经部分坏死，所以先不打麻药，告诉患者如果有感觉就告诉我，我再打麻药，然后开始去腐质，去除一部分腐质的时候，患者说：有了酸的感觉，这个时候我开始打麻药，先打颊侧粘骨膜下，刚刚打了一点点患者就表示有剧烈的疼痛，我立刻停止了注射，这个痛代表了什么？代表炎症已经波及到这个位置，虽然检查的时候这个位置是没有扪痛的，但是当麻药打到粘骨膜下的时候，虽然我是轻轻的推注，但是麻药的张力足以导致患者的剧烈疼痛。几年前我也遇到过这样的患者，打麻药时患者表示有疼痛，我还奇怪，已经打进去这么多的麻药了，不麻反而疼痛是怎么回事？于是继续打，后来虽然开髓了，也拔了髓，但是术后患者疼痛剧烈，从此不再找我看牙。于是我改打舌侧牙周膜腔麻醉，还好进展顺利，开髓无痛，冠髓已经坏死，拔髓是看到远中根及近中颊根牙髓已经呈暗紫色，不完整形，在清理这个炎症牙髓的过程中把主要的牙髓去除之后就可以了，**不要过度刺激根尖区，可以用06、08、10号到达根管末点，15号就要非常小心了，在这个时候根管长度测量仪是非常重要的，它可以帮助您把握的比较准。

    做完之后我告诉他，百分之九十多的情况下今天晚上是不会疼的啦，但是也有少数情况下还会疼，如果有痛就和我联系，患者高高兴兴的走了，半个小时之后，患者打电话来说又疼了，而且和来治疗之前同样剧烈，我叫患者回来了。

    为什么他会更加痛？

    我的操作很小心，主要牙髓应该已经拔干净了，为什么还会痛？

    分析原因：

    1.应该是炎症波及到了根尖周，而且现在应该是炎症的高峰期一点点刺激就会加重疼痛的程度，如果此时是化脓期，根管锉透过根尖可以使脓液引流出来，压力减轻了疼痛会立刻缓解，但是此时炎症应该是浆液期，没有脓引流出来，根管锉透过的刺激也会导致疼痛，所以我们在做这一步的时候千万不要贪心做多了，要见好就收。

    2.疼痛的第二个可能性大概就是打麻药的事情了，这种情况打传导阻滞麻醉效果比较好，只是我是个胆小怕事的人，打阻滞会有一点风险，所以我不喜欢打阻滞麻醉，我喜欢选择打局部浸润麻醉和牙周膜腔麻醉，但是在局部有炎症的情况下是有加重疼痛的可能的。

    解决方法：

    患者捂着嘴巴回来了，告诉我麻药一过就痛起来了，和来之前一样疼，问我为什么会更痛。糟糕！我刚刚夸下海口，所不会疼了，半个小时就和我叫板，怎么办？拿冰来！我们做牙周手术术后立刻就给冰敷，所以冰箱里备有冰袋，术后冰敷可以减轻疼痛，那么我给这个患者用上，然后立刻口服芬必得一粒，十分钟后疼痛消失了，总算找回了面子，不然这个患者就不信任我了。这次又给他调了咬合。

    因为他是住在深圳，他说他周末才能来广州，我说现在炎症比较重，中间必须回来一次，**周一早晨再走，如果痛了可以来看看，患者同意周三回来复诊，三天后回来，患者基本上不疼了，但是扪之还是有一点疼痛的感觉的，我用根管锉轻轻地探了一下根管，到达根管中部的时候就有了刺痛感。

    这个时候应该做什么？简单的冲洗一下？还是打上麻药继续清理成形？如果扣痛完全没有了，这几天也完全一点也不疼，我会打上麻药做清理成形并且根管充填，但是他还是有一点点扪痛的，根管充填是******不可以做的，但是他还有残髓，是否把残髓取出来会好得快些呢？还是打麻药去残髓会加重刚刚平伏下去的疼痛呢？很纠结，这个时候医生的一念之差就有可能导致患者产生剧烈的疼痛，怎么办？刚好晏医生就在我的身边，我问他怎么办，晏医生对于根管治疗已经有了感觉，她认为今天不能往下做，只是冲一冲就行了，我还是有一点想做，麻药都准备好了，最后还是决定就此收手，不要胆大妄为，冲洗之后放个松松的干棉球在髓腔了，嘱咐患者：每一个小时大力漱口一次，周六复诊。

    患者回去后，周四还好，周五询问的时候患者说有一点不舒服，询问的助手觉得反正明天就要来了，就明天来看吧，周六来了的时候我问他还疼吗？患者说：昨天开始有点不舒服今天加重了一点，我检查有一点点扪痛，冲洗了一下扪痛减轻了一些，患者问我，为什么还有疼痛，我说里面堆积了食物残渣，渗出引流不出来所以会加重，应该频一些冲洗，昨天来冲洗就好了，因为您在深圳，所以没有叫您过来。患者说：这一个星期我都在广州呀？我没有回去！啊！早知道教您两天冲一次就好啦，我以为您在深圳不方便过来！这就是我们的工作做得不够细的地方了！

    患者说：下周一到五要在香港，中间不能回来。这又叫我担心了，疼痛还没有完全消失，暂封又不敢，开放时间又太久，怎么办？明天再来冲洗一下，看看明天的情况再说吧，睡了一觉早晨醒来又来了主意了，今天如果疼痛减轻了，冲洗之后根管里给打一点VITAPAX但是不要暂封。

    七月十日：

    患者来了，已经完全无扪痛，一切顺利进行，冲洗，纸尖吸干根管，轻轻注入VITAPAX，瞩患者有一点感觉就举手，注入VITAPAX时，三个根管有两个有一点反应，一个没有，说明这两个根管的根尖周还有一点点炎症或者可能还有一点点残髓，停止注完几秒钟，患者的疼痛感觉消失。

    朋友们可能会问：为什么您不暂封？这也是经验之谈啦，早年有的患者一封就痛，封不上，但是根管里渗出液又多，怎么办？灵机一动，不封看看怎么样？于是不封，别说还真的有效，之后用此法解决了几个难缠的问题，就此成为天一的一个小秘密武器，今天拿出来共享。

    未完待续

    写这一篇文章，主要是因为经常有患者和医生问我关于根管治疗过程之中疼痛的问题，我不知道如何回答，所以把自己治疗这个患者的过程中的思路、想法、方法写出来，仅仅是经验之谈，不一定正确，有用则学，无用弃之。