好莱坞影星丹尼斯·奎德和太太金伯莉在医院产下一对龙凤胎后，却传出医院在为新生儿打抗凝血剂时错用超过一千倍的剂量，小宝宝都送进加护病房急救。据悉，医院为包括奎德小孩在内在十三位病人施打肝素时，误用比处方笺高出一千倍的剂量。肝素是用来消除静脉中的凝血块，婴儿通常剂量只有十单位，结果却打了一万单位。

    事件起因于医院里的一位技工在放药时没有依规定放置，医生在注射时也没有再检查一遍。此事件一出，轰动全美医疗界，医疗事业如何发达的美国也会出现如此的低级错误。

　　患者安全已成为一个严肃的全球公共卫生问题。近年来，各国越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。而大多数的医疗错误是因为系统、程序、工作环境的疏失。医疗界在确保基本安全方面，落后于其他风险行业10年或更长时间。在传统的观念中，医疗作业的疏失往往归咎个人的过失，以至于医护人员如履薄冰、人人自危。人皆会犯错（to err is human），苛责个人并无法提升安全。人为错误的背后潜藏许多系统性的失误，不良事件发生原因中80％以上的来自于系统方面。因此新的病人安全管理理念鼓励通报不良事件，从错误中学习，透过系统性思维与流程改善提升安全。

　　在讨论主动上报不良事件之前，先明确几个名词概念。在JCI第四版的名词中，不良事件（Adverse Event）在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件。它包含警讯事件（Sentinel Event）和接近失误（Near Miss）。警讯事件是指发生死亡或******功能丧失的意外事件，包括：一、与患者的自然病人或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）；二、与患者的自然病程或潜在病情无关的重大******性功能丧失。三、错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人。四、婴儿被拐或被非亲生父母送回家。接近失误是指任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果的不良事件。

　　然而在实际操作中，却遇到这种，医护人员发生不良事件时往往隐瞒不报，通常到了已经曝光了、公开了才不得不报。为什么会出现这种情况呢？本文从医院主管部门和不良事件上报者两方进行博弈分析。

　　经济学中 “智猪博弈”（Pigs‘ payoffs）的故事。

　　猪圈里有两头猪，一头大猪，一头小猪。猪圈的一边有个踏板，每踩一下踏板，在远离踏板的猪圈的另一边的投食口就会落下少量的食物。如果有一只猪去踩踏板，另一只猪就有机会抢先吃到另一边落下的食物。当小猪踩动踏板时，大猪会在小猪跑到食槽之前刚好吃光所有的食物；若是大猪踩动了踏板，则还有机会在小猪吃完落下的食物之前跑到食槽，争吃到另一半残羹。

　　那么，两只猪各会采取什么策略？

　　答案是：小猪将选择“搭便车”策略，也就是舒舒服服地等在食槽边；而大猪则为一点残羹不知疲倦地奔忙于踏板和食槽之间。

　　原因何在？

　　因为，小猪踩踏板将一无所获，不踩踏板反而能吃上食物。对小猪而言，无论大猪是否踩动踏板，不踩踏板总是好的选择。反观大猪，已明知小猪是不会去踩动踏板的，自己亲自去踩踏板总比不踩强吧，所以只好亲力亲为了。“小猪躺着大猪跑”的现象是由于故事中的游戏规则所导致的。

　　从此案例中，我们将主管部门比作“大猪”，不良事件应上报人比作“小猪”.针对不良事件得出以下策略：　　主管部门策略：

　　A.检查：得到部分不良事件数据。因为就算主管部门再努力的检查也不可能得到所有不良事件的有关数据。

　　B.不检查：得不到不良事件数据。

　　不良事件上报者的策略：

　　C.通报：（医院得到不良事件的数据）需花费时间。

　　D.不通报：（医院得不到不良事件数据，至少主管部门需要去检查才能得到数据）不需花费时间。

　　双方最终博弈的结果为：主管部门选择何种策略则需看医院的发展策略而定。如医院重视医疗质量管理，则会选择“检查”的策略，反之，则选择“不检查的策略”。不管主管部门选择何种策略，不良事件上报者将会选择“搭便车”的策略，即“不通报”，因为他是“小猪”。

　　为了改变医护人员不主动上报不良事件这种“小猪躺着大猪跑”的格局，必须改变游戏规则。医院可以制定以下措施：

　　1.对主动上报者给予奖励。上报一件不良事件需要花费一定的时间，而对于医护人员来说时间就是绩效。因此医院可以测算该院上报一件不良事件需要花费多长时间，根据员工的时薪算出上报一件不良事件的机会成本，然后订出上报一件不良事件该奖励多少钱。

　　2.简化上报流程。上报流程繁琐，花费时间而不上报。因此尽量简化上报流程。可以考虑利用信息化抓取相关的病历资料，简化录入。

　　3.院内员工区域张贴患者安全教育海报，对知情不报者教育批评。

　　4.对通报者保密。

　　5.不以惩罚当事人为目的。人皆会犯错，人会犯错因为流程设计得不够完善。好的流程应该很难让人做错的事，只会容易让人做对的事。因此，不应惩罚当事人，而是与当事人一起探讨如何让流程更安全。