早期对种植义齿的研究主要集中在种植体的表面处理及外科手术上。在种植义齿修复时，往往忽略了种植义齿上部结构的生物力学性能。经过长期的临床观察，许多学者发现种植义齿的晚期并发症大都与承受负荷过大有关。有文献报道，种植义齿的失败原因逐渐由下部种植体相关原因转为上部修复相关原因，因上部结构修复不当导致的并发症由过去的10％增加至77％[1]。
    由于种植体与骨组织结合的特殊性，种植体支持的修复体与天然牙支持的修复体的生物力学性能有很大不同。种植体作为基牙承担功能负荷时，所受生物力学因素的影响比同类设计的天然牙要复杂得多。种植义齿上部结构的咬合设计，与传统义齿有很大不同，种植义齿的生理特殊性决定了种植义齿应有特殊的牙合学。但是，目前临床上对种植义齿的咬合设计，多依据传统义齿的经验和原则， 关于种植义齿的咬合设计尚少有研究[2]。

    正确认识种植义齿与天然牙之间结构的差异和种植义齿咬合设计的特殊性，采用合理的咬合设计，使牙合力沿种植体长轴传导，**程度减少种植体承受的侧向力和应力，降低种植体负荷，将能进一步提高种植义齿的远期成功率[3]。

    1 种植体与天然牙的差异

    天然牙牙根周围有牙周膜，而种植体通过骨整合固定于牙槽骨中，在生理动度方面，天然牙在牙槽窝中有25-100um的垂直向动度和56-108um的颊舌相动度，而骨整合的种植体受力后仅有3-5um的垂直向动度和10-50um的侧向动度[4] 。天然牙的侧向载荷会由牙槽骨向根尖方向传递的过程中逐渐消散，而种植体则会产生应力集中。当同样的负荷同时作用与种植体和天然牙时，种植体所受的负荷比天然牙大的多，且缺乏自我反馈保护机制。

    Hoshaw[5]等认为种植体骨界面是由牙合力不断的微创伤和修复动态平衡来维持的，当微创伤速度超过修复时，将表现出种植体周围骨吸收。另外，骨结合的种植体周围缺乏牙周膜的本体感受器。但存在骨感知（Osseoperception）[6]。骨感知指的是在缺乏牙周膜感受器的情况下，种植义齿在下颌运动以及咬合时通过颞下颌关节，咀嚼肌，粘膜，骨膜等产生的辨别感觉的能力。种植体也可以辨别牙合力的大小和方向，但没有天然牙那么敏锐，Hammerle[7]等报道种植体感受牙合力的阈值（100.6g）比天然牙（11.5g）高8.75倍。Mauro [8]等比较了全口义齿与种植义齿修复的病人的颌间感觉差异，认为种植义齿的本体感觉随着骨整合以及行使功能而逐渐增强。

    2 种植修复的建牙合原则

    Misch [9]等于1994年******提出了种植体保护牙合（Implant-protected occlusion）的概念。Kim[4]等认为种植体保护牙合的主要原则有：①建立稳定正中位，两侧达到一致的尖窝交错关系。②咬合接触、牙合力平衡均匀分布。③后退位与正中位之间协调一致没有咬合干扰。④形成较大的正中自由域，无论何种运动时，均无咬合干扰。因此，目前多数学者认为在种植体咬合设计时要考虑以下因素:

    2.1增加种植体的支持力

    Misch [10]等指出延长愈合时间以及渐进性负载可以增加骨量。同时渐进性负荷也可以增加骨质的密度、减少牙槽骨的吸收[11]。另外，合理增加种植体数量并植入于适当位置，尽量选用直径大于3.75mm、长度大于10mm的种植体，并且保证种植体冠根比应<1:1，以及提高种植体表面的生物性能等均可以增强其支持力。

    2.2改善牙合力的方向

    2.2.1咬合面形态设计：除尽量恢复美观、增加食物排溢沟外，Weinberg[12]等指出可在每个牙窝底部设计一个1.0 mm2的小平面形成尖窝接触，平坦的******窝可以防止RCP与ICP不协调，便于下颌非正中运动而不接触牙尖的引导斜面，使牙合力延轴向分布。

    2.2.2减少牙尖斜度：牙尖斜度越大，侧向力越大。Kaukinen[13]等比较了33。的牙与0。的无尖牙在咀嚼食物时，传导到种植体骨组织的应力大小。结果发现， 33。的应力为3.846KG， 0。时为1.938KG，故种植义齿修复时应减少牙尖斜度。

    2.2.3减小咬合面面积：只要咬合面面积大于种植体直径，就会产生悬臂梁效应以及屈矩效应。为避免悬臂效应，应将种植体上所有的咬合接触点分布在咬合面中心的种植体直径范围内。如果牙槽嵴很窄时，可选择植入直径小的种植体，并且其咬合面的面积也相应减少。或者采用骨扩增的手术增加骨量以植入大直径的种植体。

    2.3减少牙合力

    2.3.1合理设计咬合接触的位置及分布，并形成弧形尖窝接触，当种植体位置不够理想，有时可排成二维接触甚至一维接触的线性牙合，必要时可排成反牙合。

    2.3.2避免悬臂梁或尽量减少其长度。过长的游离臂产生杠杆作用，可能引起种植体骨界面破坏、骨吸收、支架的固定螺丝松动及桥体断裂等[14]。下颌种植修复体悬臂为应小于15 mm，上颌义齿悬臂长度应限制在10-12mm，悬臂区尽量减小咬合接触，在工作和平衡时无接触，应形成低牙合状态，一般低100um。

    2.3.3种植体应避免与天然牙之间形成固定连接，如果使用，可利用冠外附着体连接，而不用刚性链接。尽量采用连冠或夹板以减少水平向负荷对种植体骨界面的应力[15]。

    2.4 定期复查

    种植体植入后其在牙槽骨中的位置不再会发生变化，但是因为口腔环境中众多的变化因素如天然牙和修复体不同程度的磨耗，粘膜的萎缩，天然牙的丢失和位置的改变等等，种植体原有的咬合关系会发生变化。因此，应该要定期的复查，并进行适当的调牙合。

    3  种植义齿的设计特点

    除了遵循上述基本的原则以外，根据牙列缺损数目位置以及修复类型的不同， 有其各自特点。

    3.1单个牙缺失的种植体修复

    应注意将种植体上的牙合力减少到最轻，正中位轻咬时种植义齿与对颌牙无接触、重咬时轻接触 ，使牙合力主要分布在邻近天然牙上。为了达到这个目的，种植体冠部在正中牙合位时与对牙合牙应有30µm的咬合间隙 [16] 。另外，在非正中运动中种植体所有牙合面都不作为引导斜面，而在天然牙上形成前导或者侧导，工作侧及非工作侧的咬合接触应该避免在单个修复体上[17]。同时，可以增加与邻牙之间邻面的接触，并且避免悬臂效应及各种运动时的咬合干扰。

    3.2局部固定种植义齿修复

    理想的咬合设计为在正中咬合时达到双侧平衡的牙尖交错牙合，非正中关系时为尖牙保护牙合或者组牙功能牙合。根据缺牙数目、部位以及是否游离端缺损等，其具体设计方法如下：

    3.2.1 肯氏Ⅰ类

    双侧游离端缺损，建议采用相互保护牙合，在**牙尖交错位时种植体与天然牙都有咬合接触，而切牙可以没有接触或只有轻接触。如果尖牙存在且条件好，可采用尖牙保护牙合以保护种植体，但尖牙缺失或者尖牙牙周条件不好，则应采用组牙功能牙合[18]。另外，应在调牙合时注意使悬臂区的咬合有梯度变化，即沿悬臂长度，逐渐减少咬合接触[19]。

    3.2.2 肯氏Ⅱ类

    单侧游离端缺失，因为对侧牙弓没有牙齿缺失，维持了原有的牙合型，因此设计比较简单。种植体与对牙合牙应保持30um的间隙，前伸牙合时应避免接触。侧向牙合时根据情况而定，如一侧前磨牙和磨牙均缺失，两侧尖牙条件好，可以采用尖牙保护牙合。如果尖牙条件差，则应采用组牙功能牙合，以达到工作时所有种植体应均匀分担牙合力。

    3.2.3 肯氏Ⅲ类

    与单个牙缺失的种植义齿修复原则类似，与对颌牙保持30um的咬合间隙 ，尽量消除非轴向力，达到前伸、侧方运动时无咬合干扰，形成前导或尖导以减少后牙区种植体的应力。

    3.2.4肯氏Ⅳ类

    牙尖交错位时前牙应没有接触，牙合力由天然后牙承担，如果天然牙支持力较好，可以采用尖导或者组牙功能牙合。前导建立在前牙上，种植体也得如此，可以通过增加种植体的数目来权衡，或者由天然牙和种植体一起来形成前导。

    3.3 全口覆盖种植义齿修复

    Kim[4]等认为牙槽嵴条件尚可的患者可以用平衡牙合或者舌向集中牙合，而牙槽嵴吸收严重的患者可以用单面牙合。Wismeijer[20]等认为当患者上颌是传统全口义齿，下颌是由2颗种植体固位的覆盖义齿时建议用舌向集中牙合。John [21]等调查评估了少数覆盖种植义齿修复的患者，比较了舌向集中牙合和生理牙合，大部分患者认为生理牙合更好。Peroz等 [22]采用随机对照实验比较了22例分别用平衡牙合与尖牙保护牙合的全口义齿病人，结果显示后者更美观，咀嚼效能更好，固位力更强。因此，目前并没有统一的结论，一般认为需综合考虑患者对颌牙齿、剩余牙槽嵴的高度和宽度、美学要求、面型等情况而选择个性化的牙合型。

    3.4 全颌固定种植义齿修复

    一般认为当对颌为全口义齿时可采用平衡牙合，对颌为天然牙列时采用相互保护牙合[20]。Wie[23]和Rainer [24]等认为尖牙保护牙合应尖牙位置处容易产生应力集中而失败率高，一般采用组牙功能牙合或者平衡牙合较好。Reitz JV[25]认为带有前导的舌向集中牙合是固定种植义齿的理想的咬合设计方案， 该牙合型的牙合接触集中在舌侧、舌向，均为上舌尖与下牙窝的接触，既保持了解剖牙合型的自然外观，又在一定程度上消除了侧向力的产生，同时可有效简化口腔内调整步骤，特别是在颌弓关系不良排解剖型牙合困难，或下颌骨吸收严重时可以采用。

    总之，到目前为止，种植义齿的咬合设计，仍要凭临床医生的个人经验，依然没有足够的临床证据表明存在哪一种咬合设计方法完全适用于种植义齿。但是正确地遵循这些原则可以降低不当牙合力对种植义齿的影响。临床医生在种植义齿确定咬合接触关系以及调牙合时应该合理地运用这些原则并对每个病人进行个性化的设计。