医生多点执业，政策丰满现实很骨感

　　佛山

　　两年半仅十名医生愿意“走穴”

　　小医院合条件的医师少，三甲医院名医虽多却走不动

　　在佛山市第一人民医院，不少家长带着小孩在医院里打吊针，有病就上大医院的习惯使三甲医院的医生无法抽身“走穴”

　　“一个萝卜一个坑”，以前医生也一样，只能在一个医疗机构注册并在这个机构给病人看病。情况在2010年有了改变。当年，广东省率先在全国开始试行医师多点执业，副高级级别以上的医师经过申请登记后，最多可以在三个医疗机构接诊病人，希望通过鼓励医生有限的流动，缓解民营医疗机构和基层医疗机构人才紧缺和医疗技术薄弱的问题。今年初，省卫生厅又宣布，医师多点执业试点工作延续到2015年。

　　2010年6月，佛山市卫生局根据省卫生厅制定的试点细则，向全市医院下发医师多点执业试点的执行细则；目前，该局也下发了省厅的新试行管理办法。但是，羊城晚报记者了解到，这项改革遭遇了“叫好不叫座”的尴尬。新办法出台前，佛山市起码有上千名符合条件的医师，但佛山市卫生局的数据显示，试点两年多来，仅有10名医师成功注册多点执业。

　　【现状】

　　医院间甜蜜牵手的极少

　　2010年4月3日，郑利先到三水区人民医院走马上任，成为该院的院长。在这之前，他是佛山市第一人民医院（以下简称“佛山市一医院”）呼吸内科的主任医师，从事内科及内科呼吸系统疾病临床诊疗、研究工作已20多年。多年在佛山市一医院执业，他已经有了自己的患者群，这些患者群并不舍得他离开，经常他从三水回到禅城的时候，总有患者找上门。但是，根据《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》，他若没有经过申请而在三水区人民医院之外给这些患者看病，是不合法的。

　　作为三水区人民医院的一院之长，郑利先想得更多的是：如何提高医院医生的技术水平，给患者提供更高的医疗服务？他瞄上了“老东家”佛山市一医院的几位医师，这几位医师的执业范围涉及中医、康复、外科等，都是三水区人民医院稍微弱一点的。郑利先想邀请他们过来做技术交流、指导。但是，也同样受制于《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》的规定。尽管可以申请以专家会诊的形式到三水区人民医院，但程序还是比较繁杂。

　　2010年6月，佛山市卫生局根据省卫生厅制定的试点细则，向全市医院下发医师多点执业试点的执行细则。该细则明确指出，在广东省范围内，副高级级别以上，且已在该技术职务上连续工作2年以上的执业医师在经第一执业单位同意并办理新增执业地点手续后，最多可登记三个执业地点。

　　2011年，郑利先和他相好的几位医师经过佛山市一医院、三水区人民医院同意后，向佛山市卫生部门提出申请，登记多点执业，并最终获批。

　　获得了有限的自由，郑利先说自己可以利用上班外的时间去接诊自己原来在佛山市一医院的患者群，偶尔佛山市一医院呼吸内科有些病例的诊疗需要他参与，他也可以安排时间去。更主要的是，佛山市一医院的几位医师真真正正给三水区人民医院带来了先进的技术，让郑利先甚为满意。

　　不过，三水区人民医院与佛山市一医院的“甜蜜”似乎仅限于它们两者之间。

　　2010年6月至2012年12月，佛山共有10名副高以上职称医师注册多点执业，第一执业地点在市内的9名，市外1名；新增执业地点在市级医疗机构的2名，区级医疗机构的8名；绝大部分是中青年医师；执业类别西医临床9名，中医1名；执业范围内科专业4名、中医、康复、外科、眼耳鼻喉科、皮肤病性病、影像等专业各1名。

　　也就是说，上述两院拥有的多点执业医师人数就几乎占据了佛山全市的一半。而佛山市拥有副高以上医师至少在千人以上，其中10名医师成功注册多点执业，这个数字也是少得可怜的。

　　民营医院总是要不到人才

　　龙翔宇，佛山市民营医疗机构协会会长。在他看来，放宽医师执业地点的限制对于许多民营医院而言是一个利好消息。

　　他介绍，人才匮乏是许多民营医院发展壮大的**障碍。龙翔宇以自己所在的佛山市健翔颈腰医院为例，目前该院的医生主要以刚毕业的年轻人和离退休老医生为主，而中等层次的人才大多来自招聘，自己培养起来的却寥寥无几，“毕竟公立医院的平台和资源相对民营医院还是有很大优势的，只要有机会，很多年轻医生甚至宁愿降薪跳槽去公立的。”

　　根据佛山市政协公布的调查结果，2011年，佛山全市44间民营医院业务总收入（13.16亿元）只相当于公立佛山市第一人民医院15.47亿元的85.1％和公立佛山市中医院9.57亿元的137.5％。多种因素让佛山的民营医院“孱弱不堪”，其中就包括人才缺乏。

　　龙翔宇透露，迄今没有一位多点执业医师是到民营医院坐诊的。

　　另外，佛山市高明区卫生和人口计划生育局一位工作人员告诉记者，一些镇街基层医疗机构对允许医师多点执业政策表示赞赏，已有镇一级的医院向该局咨询邀请佛山市一级医院医生下镇就诊的具体流程。

　　【探因】

　　患者本身只愿跑大医院

　　早在2007年，全国两会期间，时任全国人大代表、佛山市第一人民医院院长、国务院特殊津贴享受者谭家驹就提出，修改《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》，让医生从“只能在所注册医院看病”的尴尬处境解脱出来，允许多点执业。如今，广东省成为医师多点执业全国******省级试点，谭家驹表示满意。但是，他评价这个政策是“叫好不叫座”。

　　在谭家驹看来，一部分是因为“现在看病是无序的，并没有规定首诊要在基层医院，然后实行转诊。患者不论病大小，都涌到三甲医院，而三甲医院即便是公立，也是自收自支，有病人来当然欢迎，也会努力缩短病人的排队时间，改善服务。这样更加剧了病人在大医院的集中，也就让医生更忙，更没有时间多点执业。”

　　龙翔宇则用一个例子道出了自己的一系列疑问：一位三甲医院的医生，本来就已经有很大的工作量了，如果多一个执业点，他的时间该如何分配呢？他的年终考核又该如何计算呢？而从最实际的收入问题来考虑，多点执业的医师的工资该怎么发呢？如果工资问题可以由几个执业点一起发，那五险一金的问题又该怎么解决呢？

　　去下级医院收入可能缩水

　　除了这些“个人问题”，龙翔宇还向记者讲起了自己一个主任医师朋友的经历。他的这位朋友是佛山市一家市级三甲医院的主任医师，曾经向医院提出申请，想到顺德的一家民营医院和一家基层公办医疗机构多点执业，但最终未能成功，“他的第一执业医院明确地告知他，如果他坚持这样做，就必须放弃本单位的一切福利”。

　　另外一位佛山市医疗系统的人士也提到，作为一名医师，不仅是为了医疗服务面向更大众，还需要考虑自己的经济和行医效益，如一名三甲医院的医生，自己在三甲医院的收入高，去到下一级医院未必也能达到同样收入水平；在医院实力方面，大医院的设备条件更优质，医疗质量安全更有保障。另外，小医院并不都欢迎大医院的医生。因为当市民认可了某个大医院专科医生后，可能会跟着这个医生到大医院看病，小医院在病源少的情况下不会愿意出现病源外流的情况。

　　佛山市高明区卫生和人口计划生育局上述工作人员则告诉记者，该区目前有副高级级别以上的执业医师125人，由于原来的申请条件偏高，直到2012年底，一直无人主动申请。

　　众多受访者中，郑利先目前是******在任的医院管理者。记者向他抛出了“若三水区人民医院的医师要登记多点执业，向你提出申请，你是否会同意”这个问题时，他回答说：“会评估申请者的出发点。若是以技术交流为目的受邀到基层医院去做指导的，会同意；若是以利益为目标，想到其他医院‘走穴’赚外快的，不会同意。”

　　佛山市卫生局相关负责人介绍，若医师申请多点执业，其第一执业地点医疗机构与新增执业地点医疗机构会签订医师执业的相关协议，其中协议内容就包括了多点执业的医师在第二、第三执业地点医疗机构执业过程中，发生医疗责任事故或民事纠纷时医师和医疗机构的责任分担问题。至今佛山市尚未发生多点执业医生在新增执业地点发生医疗事故或医疗纠纷。

　　【出路】

　　需多个制度互相配套

　　年初，省卫生厅发布《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法（2012年版）》（以下简称《办法》），宣布医师多点执业试点工作延续到2015年。另外，虽然符合条件的医生还是只能多申请增加2个执业点，但深圳率先突破，实行“当地注册，当地执业”模式。即第一执业地点为深圳市地域范围内医疗机构的医生，可在深圳市地域范围内3个以上执业地点自由多点执业，不限执业地点数量。

　　“根据新办法，申请的条件降低了，应该会吸引到一些医师前来申请，会有更多医师成为自由人。”佛山市高明区卫生和人口计划生育局上述工作人员估计。

　　但是要破解医师多点执业多在合作医院及各大医院集团系统内进行的现状，鼓励医师主动到基层去，有关人士估计，以上新突破所能起到的作用应该不大。

　　“医生也不可能一辈子固定在一个点，多点执业从长远来看应该是发展的大趋势。但这也就涉及到管理的问题，如果监管不到位，医生的本职工作会不会有影响，医疗质量会不会下降？个人认为，医生兼职对解决看病难问题有一定作用，但最核心的还是要政府加大对医疗的投入。”三水区人民医院一位医生认为。

　　而在谭家驹看来，单个政策不能解决目前的医疗问题。按照他的设想，这需要一个系统的改革。例如，需要医师多点执业制度与基层医疗机构首诊制度、医药分开等制度相配套。

　　“推行基层医疗机构首诊制度，即患者需先在基层医疗机构看病，然后在基层医疗机构之服务无法满足的情况下才可以转到上一级大医院诊治。而医师多点执业政策允许医师多点执业，能鼓励医生在工作之余开诊所，改变群众‘小病都挤大医院’的错误习惯，帮助实现基层医疗机构首诊。另外，还要进一步设立几个区域的公共药房，市民凭处方到药房买药，医生在诊所只能收诊治劳务费，这样可以真正做到‘医药分开’。”但是，他又提到，目前，医师的诊金太低，以佛山为例，市级医院医师的诊金在3元/次左右，基层医院的则为4元/次，因此还需提高医师的诊金。

　　谭家驹说，他所设想的，在国外已经是现实。

　　深圳

　　申请多点很难做多几份很累

　　政策推广情况不乐观，目前公立医院仅10多名医生申请获批

     “多点执业”推行在深圳受阻

　　记者昨日从深圳市卫人委获悉，深圳市南山区人民医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院开展医疗合作中医师多点执业申请已获通过，协和医院三名医师获得在深圳南山人民医院多点执业资格。这三人的第一执业地点均为华中科技大学同济医学院附属协和医院，第二执业地点均为深圳市南山区人民医院。

　　然而记者同时获悉，深圳目前申请获批多点执业的本市医师仅有36人，包括备案在内的也只有100多人。为何深圳“多点执业”试行情况不尽如人意，大多数公立医院和医生也不愿尝试“多点执业”？记者近日就此展开调查。

　　【尴尬】

　　公立医院医生鲜见申请

　　早在2010年1月，广东省就开始在全国率先试行医师多点执业，规定凡是具有副高职称且在该技术职务上连续工作2年以上的执业医师，可以申请最多3个执业地点多点执业。此次《办法》提出，深圳试行“当地注册，当地执业”，即第一执业地点为深圳市地域范围内医疗机构的医师，可在深圳市地域范围内3个以上执业地点自由多点执业，不限执业地点数量。

　　这也就意味着，深圳市公立医院有能力、有精力的好医生，可以申请“多点执业”，放宽自己的医师执业范围，进行有限的流动获得更多成长和收入，从而也能弥补民营医院或者区级医院优秀医疗人才缺乏的短板。

　　然而，这个看起来美好的初衷在实际操作中却遭遇了种种阻力。根据深圳市卫人委统计数据，试行“多点执业”的第一年，深圳只有1名医生申请获批多点执业。为了改变这种局面，深圳市卫人委也曾出台措施，要求全市各医院尤其是公立医院必须制定自己医院的医师多点执业管理制度，同时不得拒绝自己管理的医生出去多点执业。不过，截至去年12月底，仍然只有36名医生申请获批多点执业，其中来自公立医院的只有14人，所占比例不到一半。这种现状，让深圳市卫人委相关负责人也很无奈。

　　【理由】

　　知名医院人手普遍吃紧

　　“天天忙得要命，午饭都没什么时间吃，节假日还经常被叫来加班，哪里有时间去申请‘多点执业’！”陈医生（化名）是深圳市一家公立三甲医院口腔科的副主任医师，在忙着写病历的间隙，他头也不抬地回答记者的提问，“虽然也听说过这回事儿，但实在是没有精力跑几家医院折腾，再说了，申请了科室主任和医院领导还不一定同意呢！”记者随后采访了另外几家公立三甲医院的医生，该医生的观点十分具有代表性。

　　在接受记者采访的过程中，许多公立三甲医院也对记者“大倒苦水”。深圳市人民医院相关负责人介绍，该院作为深圳市的知名公立医院，日门诊量已经突破8000人次，每个医生平均每天要接诊70多个病人，热门一点的常见病科室医生人均每天接诊患者的人数更是突破100人，“医院人手本来就紧张，还要超负荷应对这么大的看病需求，哪个医生可能有时间去别的医院多点执业？”

　　“另外一个很重要的原因是，并非所有医生都可申请多点执业。”深圳市一家公立三甲医院的从业医生分析，根据相关规定，只有工作经验丰富的副高级医学专业技术职称的医生才有资格申请，并且要求这些医生身体健康，依法取得医师资格、经注册取得医师执业证书。“这也在一定程度上提高了申请的门槛，申请的人自然就更少了。”

　　【束缚】

　　公立医院没空陪民营的玩

　　记者了解到，深圳许多公立医院的优秀医生都属于事业单位人员，“多点执业”的落到实处，不仅需要医生的个人申请，还需要提出申请的医生所在医院，同该医生即将前往“多点执业”的医院之间事先签订协议。然而实际上，同民营医疗机构签订多点执业协议的公立大型医院少之又少。

　　深圳市人民医院相关负责人告诉记者，截至目前，该院无一医生申请获批多点执业，更没有和任何医院签订过相关合作协议，“为了缓解人手不够的压力，我们每年还会返聘大量优秀的退休医生，即便有的退休医生被民营医疗机构高薪‘挖了过去’，这也属于医生本人的职业变更，而非多点执业。”

　　深圳市另外一家公立三甲医院相关负责人也向记者透露，目前，即便有关部门要求公立三甲医院派专家前往区级医院“讲学”，公立三甲医院也经常是“抽派不出人手”，“多点执业，初衷的确很好，香港医生只要持有医管局认定的医师牌照，也能供职于不同医院；但在深圳情况很特殊，因此要全面推广仍旧困难重重。”

　　【顾虑】

　　执业医生须担医疗风险

　　记者了解到，虽然公立三甲医院与民营医疗机构乃至区级医院签订多点执业协议的寥寥，但深圳市第二人民医院也曾于2009年8月与龙岗区南澳医院尝试合作，根据协议规定，深圳市二医院康复科的医生可以在医院建立合作的前提下，前往南澳医院进行多点执业。该院相关负责人昨日接受记者采访时表示，“签订这样的一个协议对我们来说是有好处的，可以利用南澳医院闲置的床位，双方互利合作。”

　　不过仍有一个问题不容忽视：医生在原本供职单位以外的医疗单位“多点执业”，一旦出现医疗事故该谁买单？对此，深圳市卫人委医政处处长廖庆伟也感到很无奈，他表示根据目前的医疗体制，医疗责任主体是医疗机构，而医生作为“单位人”，附属于医疗机构。因此，当医生在本院出现医疗事故的时候，由医院埋单。但是，当医生离开体制，进行多点执业后，其身份由“单位人”转化为“社会人”，必须与执业的医疗机构共同承担责任。