在国家医改大背景下，地方医改已经呈现出一片热火朝天的景象，各种版本层出不穷，但不容忽视的是，各地探索实施过程中仍然存在政策不完善、补贴不到位等问题。

　　权利下放，试点推广

　　今年年初，卫生部门发出“各省市医改成效"通报，对各地在服务体系规划布局、人才队伍建设、支付方式改革、取消以药补医、药品招标采购、控费、乡村医生待遇保障、重大疾病保障以及医疗联合体构建等方面给予了高度的评价，认为各地的探索符合医改方向，成绩明显，具有普遍的指导和推广意义。

　　暂且不管国家的评价是否正确，从过去几年来看，可以说，地方医改的探索进行得如火如荼，纷纷出台“地方版"医改政策。特别是一些作为试点的城市，更是新政一个接着一个，令人眼花缭乱。

　　不过，在国家放权给地方政府的背景下，地方医改探索无疑是合理也有必要的。行业人士指出，从某种程度上来讲，国家更多的是起到宏观调控和引导的作用，地方政府才是真正推动医改的“主力军"，因此能否真正推动医改既要看国家的决心也要看地方政府的执行。

　　事实上，自2009年医改方案出台并实施后，我国还处于“摸着石头过河"的改革初级阶段，所以国家寄希望于通过各地的试点进行破冰，探索出一条可行的路径，再逐步向全国进行推广。“最典型的例子就是安徽的药品招标，此前只是在安徽实行，但后面便逐步推广到全国。"一家药企的负责人告诉记者，目前除了少数几个省市，各地的药品招标基本上都在沿袭“安徽模式"，只是在某些细节上有所调整。

　　北京也就是医改试点的重点城市。在过去“全国人民看病奔北京"的现实下，北京的医改探索相对更为复杂。近三年，在公立医院改革的道路上，北京在全国率先试水，走出了一条破茧而出之路。特别是北京医管局的挂牌成立，更是被认为公立医院改革的里程碑。北京医改组专家、中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖表示，北京医改**的亮点是取消了以药补医，用医事服务费代替医院因为取消药品加成所带来的损失。

　　而从近期的各地探索来看，江苏无疑成为“排头兵"。在今年两会期间，全国人大代表、江苏省卫生厅厅长王咏红表示，医改仍处于攻坚阶段，需要打“组合拳"，继续加大政府投入、公立医院投入、进行支付方式改革，真正解决百姓“看病难、看病贵"问题。

　　此后，江苏启动了一系列的医疗体制改革，包括医保目录调整，删除3种药品，同时新增11种复合药；公布《廉价药目录》，对鲨肝醇、谷维素片、氯氮平等10种廉价药实行统一出厂、批发和零售价；在国内率先通过医保三方谈判的方式，将一些医保外特殊常用高价药纳入医保支付范围，“赫赛汀"、“格列卫"和“达希纳"等外资药企的药品已先后被纳入。

　　“江苏的廉价药政策，对解决当前全国范围内紧缺药品的现状有很好的示范作用。"江苏鹏鹞制药市场部经理陆天伦指出。事实上，在当前各地的医改探索中，有很多好的经验和模式值得推广，但同时，由于经济、地域、文化及区域行业发展水平等问题，“地方版"医改始终存在较大的差异。

　　地方特色，难题仍存

　　既然是地方医改探索，那么必然会结合各地的实际情况来制定方案和执行细则，这也就造成了“地方版"医改的不同。以取消“以药补医"为例，其核心之一就是财政补偿问题。在国家大的方向指引下，各地建立起了多渠道的补偿方式。

　　北京的做法是价格平移法：在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按照医师职级确定患者在门诊的医事服务费，北京医保基金对“医事服务费"给予定额报销，每人次40元；陕西采取的是财政补偿法：按照“取消多少，补偿多少"的原则，由省、市、县三级政府按比例给予足额补助；安徽实行的是综合补偿法：通过增加政府补助（25％）和收取诊查费（75％）来弥补。

　　不难看出，各地医改探索已经呈现出“差异化"的态势，但反过来看，也说明各地对医改探索已经开始“百花齐放"，这无疑对我国医疗卫生体制的综合改革及推进十分有利。不过，值得注意的是，在繁花似锦的背后，“地方版"医改仍然存在很多不容忽视的问题。

　　在2012年广东省选取25家有条件的县级公立医院开始改革的计划时，广东省卫生厅副厅长廖新波曾表示，在配套政策不完善、补偿机制不健全的情况下，很多县级医院都表现出了自己的担忧，害怕“先试先死"。

　　其实，许多地方的医改仍处于探索阶段，特别是对于其中的难点，如公立医院改革、医药分开等，更是边观望、边推行、边完善，不仅没有一个详细和清晰的规划，还缺少配套的政策支持。有专家指出，在医改不断深入的过程中，顶层设计非常重要，而这个顶层设计既包括国家的，也包括地方的。

　　与此同时，“钱"也是不容忽视的问题——取消药品加成、推进公立医院改革、大病医保、提高报销比例等等都需要财政的补助。而除了******的资金投入外，地方也需要大量的资金来支撑，这给很多地方政府带来了巨大的压力和挑战。

　　众所周知，在医改的第一个三年中，国家原本计划投入8500亿元，其中******和地方比例为4:6，但实际上投入新增达11342亿元，******3659亿元，地方7683亿。而根据广东省对三年医改的财政投入统计，新增投入781亿元，远超过原测算的420亿元，每年增长达28.38％。

　　由此可见，地方医改探索仍然存在不少需要解决的难题，可谓是任重而道远。但应该看到，在目前各地积极探索的过程中，我国医疗卫生体制改革正在逐步走向更深、更广的领域。

　　【******观察】

　　“北京模式"再探路

　　对于北京的公立医院改革，曾有专家赞叹北京政府的魄力，认为触动最深层次的体制问题，而且其整体设计也比较完善，特别是医药分开的推行力度非常大。而在去年试点的基础上，今年北京市的医药分开将推至部分一二级医院，而且目前北京妇产医院、儿童医院、北医三院均已进行了医药分开的前期筹备。这意味着，北京将遭受更多的“挑战"。

　　值得庆幸的是，北京充分总结了去年医药分开试点经验，对目前的相关政策进行了修整，而且在药品耗材采购制度、医疗服务体系建设以及分配、用人制度上进行系列改革。可以预见，拥有配套及系统的政策支撑，对于北京医药分开的推进无疑是有利的。

　　除体制改革外，取消药品加成也是北京去年重点突破方向，这涉及到医事服务费的补偿措施。目前北京试点医院医事服务费价格形成了明显的层级梯次，能发挥价格杠杆作用，但存在“中层次"医生“遇冷"等问题。

　　对此，北京的医改部门将对医事服务费的价格档次再作评估。不难看出，其想通过更合理划分价格档次，充分调动各个层级医务人员的积极性，进而让患者更合理地分布在各个层级去就诊。从某种程度上来说，这种想法无疑是好的，但如何划分，如何推广仍然存在不少难题。

　　不过，北京的再探路，无疑释放出了一个强烈的信号，那就是地方医改已经越来越深入和完善。或许，如上述专家所说的，我们期待它破茧成蝶。

　　地方特色，难题仍存

　　既然是地方医改探索，那么必然会结合各地的实际情况来制定方案和执行细则，这也就造成了“地方版"医改的不同。以取消“以药补医"为例，其核心之一就是财政补偿问题。在国家大的方向指引下，各地建立起了多渠道的补偿方式。

　　北京的做法是价格平移法：在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按照医师职级确定患者在门诊的医事服务费，北京医保基金对“医事服务费"给予定额报销，每人次40元；陕西采取的是财政补偿法：按照“取消多少，补偿多少"的原则，由省、市、县三级政府按比例给予足额补助；安徽实行的是综合补偿法：通过增加政府补助（25％）和收取诊查费（75％）来弥补。

　　不难看出，各地医改探索已经呈现出“差异化"的态势，但反过来看，也说明各地对医改探索已经开始“百花齐放"，这无疑对我国医疗卫生体制的综合改革及推进十分有利。不过，值得注意的是，在繁花似锦的背后，“地方版"医改仍然存在很多不容忽视的问题。

　　在2012年广东省选取25家有条件的县级公立医院开始改革的计划时，广东省卫生厅副厅长廖新波曾表示，在配套政策不完善、补偿机制不健全的情况下，很多县级医院都表现出了自己的担忧，害怕“先试先死"。

　　其实，许多地方的医改仍处于探索阶段，特别是对于其中的难点，如公立医院改革、医药分开等，更是边观望、边推行、边完善，不仅没有一个详细和清晰的规划，还缺少配套的政策支持。有专家指出，在医改不断深入的过程中，顶层设计非常重要，而这个顶层设计既包括国家的，也包括地方的。

　　与此同时，“钱"也是不容忽视的问题——取消药品加成、推进公立医院改革、大病医保、提高报销比例等等都需要财政的补助。而除了******的资金投入外，地方也需要大量的资金来支撑，这给很多地方政府带来了巨大的压力和挑战。

　　众所周知，在医改的第一个三年中，国家原本计划投入8500亿元，其中******和地方比例为4:6，但实际上投入新增达11342亿元，******3659亿元，地方7683亿。而根据广东省对三年医改的财政投入统计，新增投入781亿元，远超过原测算的420亿元，每年增长达28.38％。

　　由此可见，地方医改探索仍然存在不少需要解决的难题，可谓是任重而道远。但应该看到，在目前各地积极探索的过程中，我国医疗卫生体制改革正在逐步走向更深、更广的领域。

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