巴西医生杀人事件将重症监护病房这个原本用来对抗疾病和死亡的重要屏障彻底打碎，让许多人对那个完全由医生做主，甚至连家属陪护都受到严格限制的禁区产生了怀疑。300多个生命的远去，足以让我们反思重症监护病房的伦理观照以及医疗机构建设与管理中的种种疏漏。 

　　近日，新华网、人民网等多家国内媒体转载了英国《每日镜报》报道的一起惨案。巴西南部城市库里提巴市伊万格里奥医院一位名叫维吉尼亚·苏亚雷斯·德索萨的女医生为腾空病床，采取给重症监护病房的病人注射致命过量药剂或减少氧气供应的方式，谋杀了多名患者。根据警方的消息，被害者可能高达300多名，德索萨也成为有史以来最凶残的医生。

　　评判人的生命质量与价值是一件极其复杂且道德风险极高的事情

　　医学服务于生命。生命论是现代医德理论的一块重要基石，其核心包括生命神圣论与生命质量、价值论。生命神圣论主张人的生命价值至高无上，神圣不可侵犯。这一古老观念与医学职业相伴而生，在中世纪末欧洲人文主义运动中得到进一步强化和发展，并最终成为现代医学的基本宗旨。

　　尊重、维护人的生命和促进病人的健康是医生的首要责任。生命质量论主张以人的体能和智能等自然素质的高低、优劣为依据，来衡量生命的存在对自身、他人和社会的意义，强调人的生命质量，从而给出相应对策。生命价值论主张以个人生命对他人、社会及自我的意义大小为标准，来确认其质量以及神圣性，从而作出相应选择。评判人的生命质量与价值是一件极其复杂且道德风险极高的事情，随之而来的相应选择和处理将决定某些生命个体的命运。

　　德索萨恰恰就是在对生命的认知上出现了道德危机。生命神圣论的基本要求是尊重生命、敬畏生命。这也是生命论的大前提。实际上，在中西文化传统中都对敬畏生命有比较深刻的阐释，也出现过像阿尔贝特·史怀泽这样的济世大医。但在医学技术主义盛行的今天，受到一些不当利益的趋势与诱惑，生命神圣的观念往往被忽视。我国在上世纪80年代制定的《医务人员医德规范及实施办法》中，也未将类似命题纳入其中。

　　2012年6月26日，新印发的《医疗机构从业人员行为规范》第六条，明确提出了“尊重患者，关爱生命”的基本要求。这是我国医德发展过程中的一个里程碑。没有对生命的关爱，医务人员必然会失去对医学的期许，先入为主的观念可能导致类似巴西重症监护病房悲剧的发生。只有对生命的敬畏与尊重，才能实现医学与社会赋予医生的神圣使命。

　　自律与他律之间如果没有良性互动，往往会导致独断甚至“霸权”

　　医生行医需要医德规范，医德发挥作用则有赖于自律与他律的结合。医德自律主要是医生按照自己内心的职业良知，即已经完全内化的职业伦理准则作出的职业行为选择及其所达到的伦理境界。正所谓“为医者，必当先具佛心”。这充分说明了医德自律在医务人员规范行医中的重要性。但自律约束有时并不十分可靠，我们还需要他律的协同作用。他律是医生按照外在于自己的职业准则、同事影响及环境约束等作出的职业行为选择及所达到的伦理境界。

　　现实中，受中国传统思想的影响，我国的医德规范体现出重自律的倾向。比较而言，西方国家往往是在强调自律的基础上，更关注他律的约束作用。自律与他律之间如果没有形成良性互动，往往会导致一些独断甚至“霸权”。巴西女医生德索萨之所以能够先后“杀害”300余名重症监护患者，甚至指使下属结束患者生命，就是自律与他律同时失效酿成的恶果。

　　事实上，医生良好的行医行为一定是建立在自律和他律协同发挥作用的基础上的。我国长期以来忽视他律建设，医生行医更多靠自己的良心。这使得医患之间的权利会有边界不清的现象，在某些情况下，双方都会处于一种无所适从的窘境之中。近几年来，我国加大了医德他律的建设力度，较为明确地对医务人员的行医行为进行了规范，相信会对我国医德医风建设起到更好的促进作用。

　　一些不易察觉的漏洞，可能会给德索萨之流以可乘之机

　　伊万格里奥医院惨案的发生，警示我们在看似严密的医疗管理体系下，仍然存在着很大的改善和提高的空间。德索萨的谋杀手段简单而固定：她先给患者使用肌肉松弛剂巴夫龙，加重了患者对人工呼吸机的依赖，然后渐渐减少对患者的氧气供应，导致患者窒息死亡。在这个并不复杂的谋杀过程中，起码有两个环节是应该被管控的。第一，巴夫龙是国际上通用的执行注射死刑的3个主要药物之一。这种药品的适应证与使用剂量都应该受到严格限制，临床药师、麻醉师等人员有能力对其进行监督。但在伊万格里奥医院，这种监督明显成了一纸空文。第二，医生无故减少氧气供应会留下相应的证据和痕迹，而院方在这个问题上同样犯了失察的错误。

　　我国目前已形成一套具有自己特色的医院管理模式。以毒性、*********品为例，已经实行严格的专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理的“四专”制度；药品使用后要凭处方、安瓿和登记本向药房领取。这些制度将医院置于一个管理系统之中，很好地保证了安全性和有效性。但我们也应该看到，管理中存在的一些不易察觉的漏洞，可能会给德索萨之流以可乘之机。

　　我国的重症监护病房是医院里除手术室以外最具神秘性的地方。很多医疗机构出于感染控制等多方面的考虑，规定监护病房不允许家属陪护。自动门将监护病房与外界隔离。这隔离的除感染源外，还可能有必要的信息、情感与监管。在某些情况下，监护病房医生的决策处于一种相对孤立的，甚至是无监督的状态。从工作的全面性考虑，监护病房医生需要专科医生的协助，特别是在进行重要的临床决策时。因此，有必要在监护病房建立一个专科决策机制，从而提高临床决策的科学性与合理性。

　　从另一个侧面看，监护病房是医院里风险最高的地方之一。这种风险与医疗中的其他风险一样，我们无法杜绝，******能做的就是降低恶性结果发生的概率。正视监护病房的高风险性是管理好监护病房的前提。是否可以在有条件的监护病房中设立专门的风险管理员与信息发布员，从而对医疗风险进行有效的管控，保证病房内外信息的合理流通，提高监护病房的管理质量呢？也许我们的教育和管理无法保证德索萨这样的医生不再出现，但起码应该让他们没有机会将动机变为惨案。愿300个灵魂在天堂得到安息！

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