昨天和一个

    在香港做开业牙医的好朋友聊了好久

    其中最重要的内容就是关于儿牙一些话题

    星期日自我总结

    在这里和大家共同分享

    很多从事临床一线工作的牙科全科医师们

    很多时候

    都不太愿意接诊儿牙患者

    其理由很简单

    其一是怕麻烦

    孩子一哭

    头皮发麻

    再一个就是

    儿牙治疗较为费事，收费不高，就诊次数多。

    术后有一定的充填体脱落或再疼痛的风险

    不过
    事实证明

    孩子针对牙科门诊或民营口腔诊所是福神

    把孩子的牙看好

    不仅能迅速提高

    您在治疗技术和服务态度上的良好口碑

    其远期效应

    甚至远远大于美学修复给你带来的良性影响

    所以

    如有可能

    还是要重视儿牙

    甚至重视儿牙诊室的建立

鉴洲口腔儿牙诊室

萨目迩口腔儿牙诊室

偶尔在门诊内部组织孩子之间的
爱齿宣教活动
也可以提升门诊的知名度

个人比较欣赏的一些国外儿牙诊室图片

儿牙诊室内还应该配备一些

儿童们比较喜欢的关于牙齿好玩好看的卡通图片

美仑美幻的3D动画制作，逻辑严谨的说理，
让患者形象生动的理解各项治疗的必要性和重要性。

1.儿童龋齿预防-虫牙预防-儿童口腔健康教育

 

2.正确的刷牙方法

3.牙齿发育过程-乳牙恒牙替换过程

 4.各种牙齿矫正器-隐形牙齿矫正器-无托槽隐形矫正

言归正传

回到儿牙的具体治疗之上

前牙牙折是儿牙治疗过程较为常见的

根据损伤程昆将其分为三型。 

I型冠挤损伤仅限于釉质，可暂不处理。

II型见下图

牙髓受损严重  必须考虑牙髓治疗

根据儿牙患者年龄不同

处理方式不同

针对内尚未发育完成的年轻恒压

尽量保留根髓 

本病例

患者14岁前牙外伤

最终采取的是DIPUPINA

日进超级粘接剂

外加送风树脂

针对前牙嵌入型脱位的

病例必须经过牙周口内修复和正畸医生的共同努力

才会完成

    儿牙治疗过程中的一些总结：

    （1）儿童龋病治疗除恢复咀嚼功能外还应使牙根完成正常吸收，

    顺利替换恒牙，保持正常混合牙列以便促进恒牙列的建立。

    乳牙A--E牙根开始吸收的时间一般遵照的时间规律是45788。

    此数值 应牢记于心！可用于判断乳牙牙根吸收的时间，

    结合乳恒牙正常替换时间和次序，能够正确掌握对乳牙的治疗时机和手段。

    举例子，下颌乳牙D牙根开始吸收的时间是7周岁，今年患者为10周岁半，

    牙根吸收得差不多了！

    针对乳磨牙

    其根尖周病在出现根分叉，根尖周广泛骨质破坏时，

    还可引起牙囊损伤，因此根管治疗在保存患牙方面具有重要意义。

    （2）根管治疗中，应强调彻底消除牙本质的感染，

消除根尖周炎提高牙根部抗感染措施，有利于减少复诊次数及术后复发。在治疗中，根管机械扩锉阶段，预备充分可极大地减少细菌含量，除去感染源。在根管加压冲洗时，用3％双氧水及生理盐水交替冲洗可去除细菌及食物残渣，消除牙本质感染。通过根管封药，将药液至根尖，进一步消除根管及牙本质小管内的细菌，使根管处于无菌状态是减少根尖周及牙周炎症的最有效途径。尽管根管封药有重要作用，但不是******的，试验证明所有药物在组织培养中都表现出细胞毒性。所以更应该重视根管的冲洗，这是彻底消除尖周炎症的重要环节。

换言之：根管冲洗是获取儿牙根管治疗取得成功的重中之重！

    （3）儿童根管充填有其自身特点，儿童牙齿有生理性的吸收，因此在根管充填材料的选择上，应采用可吸收物质，还要有持续消毒杀菌作用。采用碘仿糊剂，根尖或根分叉处超填的糊剂1～2周内可吸收，糊剂不固化，易充填或取出，对恒牙胚无影响。同时，碘仿遇到组织液、脂肪或细菌产物能缓慢释放游离碘，有杀菌和使细胞产物氧化的作用，且持久无组织刺激，能有效促进根尖区炎症的消退和病变的修复。

    小结：

    来自网友爱奇总结！个人觉得总结的挺好的，在此专注分享 （非原创）

    1，乳牙龋病，深龋的保髓不容易成功。

    2，乳牙的盖髓术不易成功，更不能在在盖髓后直接充填，而是应该根据情况，用活髓切断术，干髓术，或是去髓术，比较好。

    在实践中正确操作小孩子的干髓术! 

    A，注意开髓治疗时候防止底穿！

    B，乳牙失活剂理论上使用金属砷。我平时使用第四军医大的多聚甲醛乳牙失活剂。对于快砷，我是非常反对的。（进口的梅卡能有的话，当然是**不过了！）封乳牙失活可以根据情况用暂封王，有反应的时候，交一把一次性的探针给家长，教家长怎么挖掉。

    C，要认真按医疗常规做常规的冲洗，封药时间可以长点！

    D，失活后的乳牙，应先去冠髓，尽量抽去大部分根髓。用浓度高的干髓糊剂做小孩子干髓剂。将干髓剂压入根管口内，垫底充填。

   补充说明下，

   很多人对于成人干髓术或是小孩干髓术的去除冠髓的操作存在疑问。并不是大家想象的那样的用拔髓针去拔，拔后牙髓的断面糟碎，不整齐。我这次利用去医科大读书的机会，专门咨询了医大的口内科老师。正确的做法：准备几把锋利的消毒无菌的小锐挖匙伸向根管口内少许！像割水稻一样，整齐刮去冠髓！  千万避免在髓室底用钻针。主要是因为髓室底很薄，很容易底穿！

    书本上或许会介绍一些比如活髓切断术等一些做法。很多专家的意见是，在理论上可行，在临床上却不易取得成功。难点在于操作，难于正确判断牙髓的状况和活力情况。不好选择适应症。

乳牙根尖周病是指根尖周围或根分叉部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病，其病因和临床表现均有其特点。

    乳牙牙髓坏死的诊断很重要！

    A，如果小孩子以前的牙痛症状不是很明显或是说不清楚，在检查时又不会痛，就有可能忽略了乳牙牙髓的诊断。

    B，乳牙慢性根尖炎症，往往可有潜在的细小的瘘孔或是已经处于半闭合状态的瘘管，而周围并无明显的炎症的，存在局部牙龈淤血的，很容易被忽略。

    C，如果按照一般深龋洞而直接充填的，填补以后非常容易发生急性根尖周炎症，形成齿槽脓肿。

    D，在临床上，有时看到的龋洞不深，又没有穿髓孔，但细菌及其毒力可能已经进入牙髓，造成（导致）牙髓的坏死

乳牙急性根尖周炎的应急处理，首先应建立髓腔引流，用快速锋利的涡轮机牙钻开髓，开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流。 （福建医大口腔医院   高生辉老师的图片）

    已形成粘膜下脓肿的还需在口腔内的肿胀部位做局部切开排脓，而肿胀严重者，则需用碘仿纱条进行引流。（医大口腔医院 高生辉老师图片）
    重点介绍乳牙的根管治疗！

    乳牙的根管治疗，与成人的恒牙治疗只能说相似，包括根管预备，根管消毒和根管充填三个主要步骤。

    A，由于乳牙牙根的曲度较大，牙根又不停不断吸收中，根管治疗操作一定要小心谨慎，拔髓针不可插入根管过深。否则容易卡住，难于拔除牙髓，难于抽出，容易使拔髓针折断于根管中。必须时才扩锉根管。防止推出根尖孔损伤牙胚，也容易使急性炎症发作。

    反复强调，在死髓牙和慢性瘘管感染的治疗中，根管的冲洗比根管成形更重要。。

    用有效温和的根管冲洗液体，生理盐水，稀释了的双氧水，0.5％的次氯酸钠。来清除根管内的腐败组织和碎屑，将小号的根管扩大器械插入根管内。不超过蓝色30#的，常用25#红色以下的。插入长度比X光线片子的根尖位置短2-3毫米。轻柔地锉洗或荡洗根管壁，再次冲洗去除碎屑污物。因为乳牙的根管壁非常薄，所以不要刻意去根管成形，锉除牙本质。这是和成人的不同。

    姚老师说他治疗的时候很少使用扩大针，用一根拔髓针就可以清除根管大部分的污物了。这是经验之谈。

    B，建议在每次换药前，用棉捻或是买点纸尖擦干根管，不要插入过深。

    C，常规冲洗，可以用木榴油（较温和）FC棉球《记住不是棉捻！》，棉球蘸FC后用干棉花捻干，放在髓室，不放根管，封药时间可以长一些。也可以使用自制的抗菌糊剂（配方附后），用氢氧化钙也可以，进行封药。有资料介绍用洗必泰粉也不错，没试过。

    D，在治疗的同时，可以考虑使用有针对性的儿童量的抗菌素，双管齐下。我查过资料的，不会背滥用药物的罪名的。

    E，用可吸收的糊剂充填根管

    在基层临床上可以使用纯的慢干的氧化锌粉加丁香油加少许碘仿。也可以使用氢氧化钙加少许碘仿的糊剂。

    根管糊剂不易填入根管，建议使用螺旋糊剂输送针顺时针方向输入糊剂充填根管。很多因为没有螺旋输送针，单用扩大针输入导入糊剂，小孩子又不配合，导致充填不到位。失败！ 氢氧化钙充填后，在上面放一个干棉球，常规垫底。

    乳牙根管，一般不影响牙根的正常吸收和对恒牙的萌出。

治疗步骤：1）去龋、开髓

揭髓室顶

2）根管预备

根管冲洗

3）封药

    4）根充，乳牙根充须用能吸收的糊剂。然后进行常规充填或冠修复

    （以上图片引用自福建医大附属口腔医院儿童科 高生辉老师的课件，非常感谢！）           

    治疗步骤： 
    去龋，开髓，揭髓室顶。根管预备，根管冲洗。封药。根管充填。
    姚博士介绍说，在福医大附属口腔医院儿童科应用成品注射式的 vltapex  5分钟完成一个上颌乳磨牙的根充。（在三甲医院，儿童乳牙的治疗费用和成人的标准是一样的。）所以因为基层收费问题影响了新材料的应用。

    十分感谢我老家福建长汀县杨文生医师的帮助，给我发来邮件，提供了 VItapex  的手工配置方法。希望有兴趣的朋友们可以配置下，告诉我实际应用的情况和效果。

    我的根充糊剂的

    自制Vitapex
    自制Vitapex
    氢氧化钙7g碘仿9g二甲基硅油 10ml
    要点：氢氧化钙、碘仿要在研钵内研细，硅油量可根据个人的习惯调整糊剂的粘稠度，昏匀后装至1ml注射器或瓶内。
    经856例临床验证与原装 Vitapex无差异。
    成本：10ml 15元，配制所需时间10分钟
    氢氧化钙500g/14元，碘仿20g/20元，二甲基硅油500ml/34元
    Vitapex - 成 份

    氢氧化钙
    30％
    刺激“母”细胞，有助根管******化。高酸碱值可中和厌氧菌产生的毒素。
    三碘甲烷
    40.4％
    抗菌，可增加放射性非通透性。
    聚硅脂油
    22.4％
    润滑剂，可保证牙根管壁的包被良好。不会硬化且保证可溶性的氢氧化钙在牙根管中持续发挥作用。
    填充物
    6.9％
    材料使用：

    1，主方：纯氧化锌慢干粉+丁香酚+少许碘仿（这书上有的）

    2，氢氧化钙糊剂+碘仿少许

    3，常用于根尖脓肿瘘管的：

    纯氧化锌+丁香酚+碘仿+自制的抗菌糊剂

    抗菌糊剂的配置。可以现配现用。

    乙酰螺旋霉素3片+甲硝锉2片+地塞米松2片，放入一次性薄膜手套里，包好，用牙挺的手柄压碎压细细的，又可以单用粉去做换药，又可以加进一号主方做充填根管。

    总结一下，1，在决定牙髓治疗前一定要拍个X光片。有助于后续治疗。

    2，在可能的情况下，应用局部麻醉，采用乳牙失活药物。

    3，国外的经验是，进行持久完善的金属预成冠保护，效果好，防止微渗漏。可我们的国情很难做到。

    以上为爱奇总结

    以下为鉴洲原创

    目前，国内越来越多的民营口腔门诊。

    也已经开展了

    儿童

    以下就是我对

    儿童

    3M  METAL PREFORMED CROWN

    针对临床上5～8岁双侧同名乳磨牙D，E颌面龋损的儿童

    完成  根管治疗或

    邻面洞充填体反复脱落的情况下，

    建议临床医师使用

    金属成品冠进行基牙修复以保护患牙

    事实证明预成冠用于修复乳磨牙牙体缺损

    可有效防止继发龋及充填体脱落

    在混合牙列期间

    对D，E乳磨牙保护具有重要临床意义

临床过程中由于DE冠应用的比较多

所以购置时建议大家针对性购买

由于乳牙的钙化程度低，牙齿硬组织较薄，

一旦龋坏，进展往往很快。

因受解剖特点限制，容易造成充填物脱落

损坏及牙体折裂，

不能恢复正常的邻接关系及咬合关系。

金属成品冠修复乳磨牙大面积缺损，

可以弥补充填治疗的不足。

Crown Scissors 冠剪

冠边缘收缩钳：

用于收缩所有3M ESPE 预成冠的龈向边缘。

冠外形修整钳：

用于修整预成冠的侧壁和边缘，

加强冠的邻面接触点和边缘封闭性

置入3M预成冠后影案记录

 

临床要点总结：

在此特别感谢上海九院儿牙教授池政兵老师给予我的帮助：

特别强调：儿牙的根管治疗同样重要

临床心得：

工欲善其事必先利其器

进行预成冠修复之前

从套冠盒中选择好相匹配的预成冠进行试戴

 

如上综述:理论上讲患牙的颊舌侧不需预备

只要需进行邻面和合面预备

但个人觉得临床上可适当变通

为了让冠就位顺利尽量减少口内试戴时间

可对基牙稍加微量的颊舌预备

邻面预备尽量使用专业开缝车针

 

与TF12对比

冠就位

预成冠此时就位后往往颈缘略显过长

需用相匹配的冠剪进行冠颈缘修整

值得注意的是：不可过分修剪

以免冠置入后边缘过短

影像边缘封闭。

 

为了保证冠具有足够的固位

颈缘相对密合

应使用冠边缘收缩钳。

值得注意的是

使用冠边缘收缩钳缩颈时应注意加持方向

预成冠最终就位后影案记录

调整咬合

不可存在早接触

说实话

没有充足的耐心，爱心

是很难获取儿牙治疗的最终成功的

在这里

向在临床工作中从事儿牙治疗的一线战友们

表示发自内心的由衷的致敬~
 其实：

面对每一个儿牙患者
真正的能将其牙齿治疗好

并得到家长的满意
技术只是其中的一方面

关键还是要用心先和孩子

交上朋友

一切治疗的成功都源于对医生信任

针对孩子更应如此！

分享使人快乐
给出去的才是自己的！

在生活中无论遇到什么样的挫折我们都要像草一样坚强。

尽管我们的生活并不是一帆风顺，
时时处处都暗藏着磨难和坎坷，

但对于坚强的人，

磨难和坎坷只会让我们增加阅历和经验，

哪怕之前所有的努力都没有结果，

但希望依然在前方静静的等待！

努力产生可能，坚持就有机会！

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